O rim é um órgão duplo que se encontra na região lombar, no abdome posterior; é envolvido por uma cápsula, tem pequenos sulcos e, nas crianças, é multilobular. Ele pode ser descapsulado facilmente.
É dividido em pólo superior e inferior e possui um hilo por onde entra uma artéria renal que se ramifica e se capilariza. Normalmente, na circulação periférica, os capilares se reúnem em capilares venosos e formam veias; no rim eles voltam a formar artérias. Toda vez que há essa conformação anatômica artéria è capilar è artéria chamamos de glomérulo, e quando é veia è capilar è veia chamamos sistema porta.
Depois de irrigar o rim a artéria se capilariza e forma as vênulas e veias. Então o sangue que entra no rim pelo hilo passa pela artéria renal, pelas artérias arqueadas, pelas arteríolas aferentes, formam os tufos capilares glomerulares, arteríolas eferentes, vênulas, veia renal e veia cava.
Dentro do rim ocorre a filtração do sangue no glomérulo; esse filtrado sai pelo espaço de Bowman, pega o túbulo contorcido proximal, a alça de Henle, sobe pelo ramo ascendente, pega o túbulo contorcido distal, os ductos, os túbulos coletores e cai na pelve renal que coleta toda a urina.
No corte de um rim podemos observar a cápsula, o córtex, a medula que contém as pirâmides cujos ápices denominados papilas desembocam na pelve levando a urina que segue para o ureter e a bexiga. Na zona cortical encontra-se principalmente os glomérulos e os túbulos contorcidos; esses glomérulos podem ser subcapsulares, intermediários ou justamedulares de acordo com a sua localização e desempenham diferentes funções. Na zona medular encontram-se principalmente os ductos e os túbulos coletores.
No corte histológico do glomérulo vê-se os vasos com seu endotélio capilar que deposita-se em cima de uma membrana basal. Entre os vasos (angios) você encontra pequenas células chamadas mesangiais. Por fora do glomérulo há vários podócitos com seus pedicelos adjacentes. O mesângio que contém as células mesangiais sustenta os capilares.
O sangue então passa pelo capilar que possui um endotélio fenestrado, pela membrana basal glomerular que é uma placa contínua, depois cai nos pedicelos dos podócitos. A uréia, por exemplo, que passa pela luz do capilar, atravessa o endotélio e cai no espaço entre a célula endotelial e a membrana basal, depois pelos pedicelos dos podócitos para depois cair no espaço urinário (de Bowman).
Os podócitos são chamados de epitélio visceral por estarem do lado de fora, já a cápsula de Bowman é revestida pelo epitélio parietal constituído por células achatadas. O núcleo da célula endotelial fica para a luz do vaso.
Imaginemos uma pessoa com câncer, por exemplo. Nas células cancerosa estão os antígenos; vai o anticorpo e forma o complexo antígeno-anticorpo complemento que “desgruda” e cai na circulação; ele vai para o rim e, ao ser filtrado, ele passa pelo endotélio e encalha na membrana basal. Ali eles serão degradados pelos polimorfos que são atraídos por quimiotaxia e que liberam várias enzimas líticas que acabam furando o membrana permitindo a livre passagem de sangue que provoca hematúria.
É importante então entender o processo imunológico que causa a hematúria. O imunocomplexo pode ficar encalhado na membrana basal, na região subendotelial, intramembranosa ou subepitelial e, com isso, atrair a degradação do complemento que libera os fatores de quimiotaxia dos polimorfos que provocam a lesão no glomérulo que é vista clinicamente pela hematúria.
No ME a membrana basal tem três partes: a lâmina rara interna, a lâmina densa e a lâmina rara externa. Os pedicelos possuem os splits que são pequenas membranas onde ocorre a última filtração.
Toda urina que você produz, além de muita água e outros componentes, contém proteínas que são fundamentais para o seu organismo, como a albumina. Nos splits há um processo de filtração seletiva que seleciona o que pode passar evitando a proteinúria. Todas as membranas do glomérulo têm carga negativa, então se chegar uma proteína negativa como é o caso da albumina, mesmo que seu tamanho permita que ela passe ele não vai passar por motivo das cargas elétricas. Agora, se você toma algum veneno ou qualquer produto que altere essas cargas pode ocorrer proteinúria; outras vezes você possui uma membrana muito espessa que ocasiona GN membranosa; em outro caso a membrana duplica ocasionando GN membranosa proliferativa; outras vezes a lesão ocorre nos pedicelos que se fundem ficando com aspecto de pneu murcho que causa GN por lesão mínima; outras vezes a lesão é no epitélio da cápsula de Bowman que começa a proliferar e entupir o glomérulo formando verdadeiras meias-luas de células no caso da GN rapidamente progressiva que acaba matando o indivíduo porque o epitélio não pára de proliferar; outras vezes você tem uma população de polimorfos tão grande atraídos pelos vários imunocomplexos encalhados, ocasionando extensa lesão, como é o caso da GN aguda pós-estreptocócica.
MECANISMOS DE LESÃO GLOMERULAR
è MECANISMOS NÃO IMUNES
1) Por hiperfiltração:
se você fizer uma nefrectomia unilateral o outro rim vai ficar funcionando por
dois desenvolvendo uma esclerose do glomérulo que é uma lesão que ocorre por
hiperfiltração. GESF –
Glomeruloesclerose segmentar focal.
2) Lesão das células epiteliais ou podócitos: as nefrotoxinas provocam uma lesão interna nas células dos pedicelos fazendo com que eles se fundam dando vazão à proteína. GN por lesão mínima ou Nefrose lipóide.
3) Perda dos poliânions:
alguns venenos acabam alterando a carga elétrica das membranas provocando lesões
(ex.: sulfato de protamina). GNLM – Glomerulonefrite por lesão mínima.
è MECANISMOS IMUNES
Os mecanismos imunes são os mais importantes e, até que se prove o contrário, são eles a causa das GN. Eles podem ser divididos em três grandes grupos: lesão mediada por anticorpos, lesão mediada por células e ativação do complemento pela via alternada.
1)
LESÃO MEDIADA POR ANTICORPOS
1.1- Depósito de imunocomplexo circulante: você tem um imunocomplexo formado à distância, ele vai lá no glomérulo e encalha provocando a doença. Existem várias doenças que produzem esse mecanismo e a modelo é a Doença do Soro que é produzida por albumina sérica bovina (BSA). Nos humanos esse depósito pode ocorrer por antígenos:
- endógenos: DNA e antígenos tumorais;
- exógenos: produtos infecciosos, BSA, sífilis, hanseníase, hepatite, etc.
1.2 – Formação “in situ” do imunocomplexo: o teu corpo produz o anticorpo e o imunocomplexo se forma lá no glomérulo. De duas uma: ou existe lá no glomérulo uma substância estranha que está encalhada (antígeno) que vai atrair o anticorpo, é o chamado antígeno plantado, ou então os componentes da própria membrana basal por uma alteração qualquer acabam sendo alvo dos anticorpos que o corpo produz:
- Antígenos teciduais intrínsecos fixos: (1) antígeno de GOODPASTURE (clássico), a pessoa tem uma doença viral pulmonar e existe uma produção de anticorpos anti-membrana basal alveolar que vai agredir a membrana basal glomerular por sua semelhança = Nefrite anti-MBG. Modelo: Nefrite Nefrotóxica de Masugi; (2) antígeno de HEYMANN, onde pega-se como modelo a bordadura em escova da célula tubular do túbulo proximal e, com esse antígeno, eles conseguem fazer a GN membranosa; (3) antígenos mesangiais, que são atacados como acontece na Nefrite de Berger.
- Antígenos plantados: é como o imunocomplexo circulante, só que não é um imunocomplexo, é um antígeno. (1) antígenos exógenos, drogas, agentes infecciosos, lecitina; (2) antígenos endógenos, fragmentos de DNA, LES, imunoglobulinas, IgA, imunocomplexos, onde os anticorpos vão em cima e formam naquele local a agressão renal.
1.3 – Anticorpos citotóxicos: estes são dirigidos contra a membrana basal.
2)
LESÃO MEDIADA POR CÉLULAS
Mostra
o papel dos linfócitos e macrófagos na lesão glomerular. Quando eles são
ativados na inflamação eles começam a produzir radicais livres que grudam na
membrana basal e acabam alterando a
filtração.
3)
ATIVAÇÃO DO COMPLEMENTO PELA VIA ALTERNADA
Você
tem duas formas de degradar o complemento: você tem o anticorpo, o complemento
fixa o C1,4,2 ; quando forma esse complexo ele degrada o C3 formando o C3a e o
C3b, depois puxa o C5a e o C5b juntamente com o C6, C7, C8 e C9 que promovem o
ataque à membrana. Quando o C3 é quebrado sem ter C1,4,2
mas algo promove essa quebra, chamamos de via alternada. Existe então
uma doença em que o fator nefritogênico degrada o C3, é a GN
membranosa proliferativa.