Uma
das causas + freqüentes de hidronefrose é o cálculo, que pode causar uma
obstrução de natureza parcial ou total.
A
hidronefrose é uma dilatação do sistema urinário, podendo acontecer a partir
do ureter, em resposta a um processo obstrutivo. A dilatação pode vir desde a
pelve, dos cálices renais, então do sistema pielocalicial, até o ureter
fazendo os mega-ureteres.
Pode
ocorrer desde o nível alto até a uretra, ou seja, da pelve renal até a
uretra; pode ser uni ou bilateral, parcial ou total – “é até melhor que
ocorra bilateral, pois assim a sintomatologia se torna mais evidente já que não
tem outro rim para mascarar a função através da compensação”.
Qdo.
não se tem uma adequada excreção urinária, a urina retida faz pressão na
parede, comprimindo as pirâmides e “achatando-as”. Chega um ponto em que
elas desaparecem e se formam os “espaços vazios” que vemos na macroscopia.
Microscopicamente,
os primeiros prejudicados são os ductos coletores e consequentemente os demais
ductos. O interstício passa a ter infiltrado inflamatório, edema, e, por isso,
na fase final se torna fibrosado.; os glomérulos são os últimos a sofrer
as conseqüências do
processo obstrutivo e continuam produzindo urina, embora
que seja primária; a parede das veias, como em processos inflamatórios
crônicos, também se torna vítima da fibrose; os vasos linfáticos são vítimas
de sua própria função, ou seja,
a de retirar os elementos protéicos. O que ocorre é que as ptns (elementos mucóides)
se acumulam dentro destes vasos entupindo-os.
Resumindo,
microscopicamente tem-se atrofia dos túbulos e glomérulos , fibrose dos vasos
e interstício, sendo que este último ainda apresenta um certo grau de edema, e
entupimento dos linfáticos com material mucóide.
As
causas de hidronefrose são obstruções a qualquer nível,
de natureza parcial ou
total: cálculos, hiperplasia fibroadenomatosa de próstata (causa baixa),
bexiga neurogênica (não consegue excretar todo seu volume urinário, ficando
sempre um volume residual que se acumula e resulta em um fluxo retrógrado ),
disfunção do esfíncter de entrada do ureter
na bexiga fazendo com que a urina siga com dificuldade. No ureter pode-se
ter situações que o comprimem de fora para dentro, ou que o obstruam
internamente.
No
primeiro caso, tem-se o CA da pelve – carcinoma invasor de colo uterino que
vai para o paramétrio onde passa o ureter comprimindo-o. No segundo, tem-se uma
ureterite fibrosante, cálculos, adenoma ( situação tumoral).
Na
pelve, observa-se 3 principais causas de obstrução alta: cálculos, tumores e
estenoses na junção do ureter com a pelve. As causas + inferiores dão +
complicações ureterais (mega-ureter, ureteronefrose). E as + superiores têm
complicações no parênquima renal.
Então,
recordando, tem-se causas mecânicas (hiperplasia da próstata, TU, carcinoma de
colo uterino invasivo para o ureter, neoplasias (?), cálculos renais e
vesicais, gravidez -- compressão com estase --, pielite, ureterite, má formação
das vias excretoras – principalmente em crianças no 1º ano de vida do sexo
masculino); e causas funcionais (lesões de medula espinhal, refluxo vésico-ureteral
– qdo. há espasmo da musculatura das vias urinárias , qdo. a inervação
vesical tem uma distrofia e nos mega-ureteres – em conseqüência de uma doença
generalizada.
Mais
na frente será falado dos mec. formadores do cálculo, dentre os quais: estase,
onde há acúmulo com precipitação dos elementos formadores do cálculo,
gravidez que gera a estase diretamente pela compressão, e indiretamente pela
possibilidade de formação do Ca++.
A
clínica vai depender da situação que está gerando a hidronefrose, se é uni
ou bilateral, total ou parcial. Qdo. é uni lateral, o rim normal compensa
funcionalmente, e isso impede que se identifique a patologia existente. Qdo. é
uma obstrução bilateral parcial, o que vai chamar a atenção é a
incapacidade de concentrar a urina tendo-se a poliúria,
nictúria e pode ocorrer também a hipertensão. A hidronefrose
encontra-se entre as causas de hipertensão secundária devido ao transtorno dos
mecanismos tensionais em conseqüência da incapacidade renal na regulação do
Na, H20 e outros. A obstrução bilateral completa deve ser desfeita
no máximo em dez dias, devido ao perigo da situação tornar-se irreversível;
o indivíduo tem oligúria ou anúria, o que pode levar a morte
com a instalação de um quadro de uremia. Com o alívio da obstrução, o que
ocorre é o contrário, há uma diurese pós-obstrutiva com perda de eletrólitos.
Isso deve ser acompanhado com cuidado para que o paciente não morra por um
desequilíbrio hidroeletrolítico. A dor renal é variável. Pode ser pequena,
onde o paciente refere apenas um desconforto (pelo aumento do volume renal); ou
surgir como cólica, geralmente qdo. há processo obstrutivo (litíase). A hematúria
é macroscópica e ocorre pela erosão dos vasos. E há poliúria intermitente.
Quanto
às complicações, tem-se: a infecção e inflamação de vias urinárias,
devido à retenção de urina e proliferação bacteriana, aos transtornos
circulatórios. No mec. de formação dos cálculos entram a estase e as infecções
que será visto posteriormente. O rim se transforma em “saco de pús”.
Existem áreas bem limpas e outras com aspecto rugoso (indicando de que houve pús
na cavidade), ou seja, a hidronefrose evoluiu com pionefrose. A ruptura espontânea
dos rins é rara, geralmente ela é conseqüente a traumas, e a hidronefrose é
somente um fator que facilita. A IRA aparece nos casos em que a obstrução é
total, vem com oligúria, anúria, o quadro que foi falado à pouco.
“A
papilite necrotizante, ocorre + no sexo masculino, tem hematúria, proteinúria.”
“Correlação
causa-efeito (na transparência). O efeito é a hidronefrose, e a causa é um cálculo
coraliforme (chifre de veado).”