Eletrocardiografia

Seqüência de despolarização dos ventrículos:
desp
1. septo
2. ápice cardíaco epicárdio endocárdio
3. parede livre repo.
4. base

A despolarização dos ventrículos ocorre de endocárdio para o epicárdio. E dessa despolarização nós podemos ter ou não, dependendo da derivação, 3 ondas. O complexo QRS obrigatoriamente precisa estar presente em todas as derivações. Porém, quando você tem as três ondas Q, R e S , toda a primeira onda negativa de um ECG, por convenção, é onda Q. Toda onda positiva precedida ou não de uma onda negativa é uma onda R, e toda onda negativa depois de uma positiva é S. Então eu posso Ter complexos:

Como vimos, a despolarização dos ventrículos se dá do endocárdio para o epicárdio , porém a repolarização se dá do epicárdio para o endocárdio. Então, diferentemente do átrio no qual a despolarização se dá do endocárdio para o epicárdio e a repolarização também se dá neste mesmo sentido ( endocárdio epicárdio) , o ventrículo despolariza do endo para o epi e repolariza do epi para o endo. Por isso a onda T é assimétrica, ela repolariza no inicio lentamente , porque está repolarizando o epicárdio que acabou de despolarizar, até um certo nível, quando ela atinge o tecido que já está apto a se repolarizar , aí acelera a repolarização. E a onda T é sempre positiva porque ela tem um sentido inverso a despolarização.

Bom , eu falei para vocês do vetor atrial , eu fiz uma soma. A mesma coisa a gente tem para os ventrículos. Os estudo mostraram que o dipolo ventricular resultante, de toda essa complexidade de septo, de parede livre, de base , origina um vetor resultante que é chamado dipolo cardíaco ventricular. E esse dipolo cardíaco tem a seguinte disposição:

( o desenho não ficou muito bom, olhem nos
quadros da pág. 9 desta aula)

§ Ele está de cima para baixo.
§ Da direita para esquerda.
§ De trás para adiante.

Isto é o chamado SAQRS, e a partir dele a gente determina o eixo elétrico ventricular. Isso representa o quê em termos práticos ? Se um indivíduo tiver uma sobrecarga ventricular esquerda o vetor resultante vai estar deslocado para a esquerda . Se um indivíduo tiver uma sobrecarga ventricular direita , esse vetor vai estar deslocado para a direita. Então, esse vetor elétrico pode desviar da direita para a esquerda, dependendo de como a dimensão cardíaca esteja. Determinar o eixo elétrico ventricular é extremamente importante para você Ter uma informação de como a atividade elétrica está ocorrendo nessa câmaras normais ou doentes.

Esse dipolo cardíaco, ele pode ser determinado, a partir da projeção dele num sistema de derivações chamado hexa - axial:

Sistema de derivações bipolares periféricas:

- DI +
BD BE BD = braço direito
- - BE = braço esquerdo
PE = perna esquerda
DI = ddp entre BD ( negativo) e BE ( positivo)
DII = ddp entre BD (-) e PE (+)
DIII = ddp entre BE (-) e PE (+)
+ +
PE

Além disso temos as derivações unipolares

DI

DII DIII

pergunta: Por que aVR é positivo?
Resposta: Não pode confundir derivação bipolar com derivação unipolar. BD é negativo em DI e em DII , é derivação bipolar , é outra coisa.

Agora , eu vou fazer o seguinte, eu vou interceptar as derivações unipolares com as bipolares:

O que foi que eu fiz ? um sistema hexa - axial. Eu peguei três derivações periféricas unipolares e interceptei com três derivações bipolares.

O eixo elétrico cardíaco normal fica em + 60o (DII). DII mostra a atividade elétrica de maior projeção.

Novamente Perguntam porque aVR é positivo: aVR tem que ser positivo no braço direito porque o eletrodo é o explorador. Uma coisa é onde o eletrodo está outra coisa é o que ele vai registrar.

(Ver figura 37 da apostila de ECG) . Eu estou dizendo a vocês que o ECG de um indivíduo normal, ele tem um vetor de despolarização ventricular , há outros vetores como o de repolarização ventricular, mas o importante para a gente é saber a despolarização ventricular, é o chamado SÂQRS. Esse vetor de despolarização ventricular está em +60o , embora seja considerado normal variando de +90o a 0o ( Dênia disse que essa faixa de normalidade varia de autor para autor, essa foi a que ela adotou).
Se o vetor SAQRS estiver a -45o , isso indica que ele está desviado para a esquerda e pode ser decorrente de uma sobrecarga ventricular esquerda. Se o vetor estiver projetado em +120o , indica que ele está desviado para a direita e isso pode ser decorrente de uma sobrecarga ventricular direita.

Você tem 4 quadrantes:

1. Quadrante superior direito
2. Quadrante superior esquerdo
3. Quadrante inferior direito
4. Quadrante inferior esquerdo

O eixo elétrico normal fica no Quadrante inferior esquerdo. Mas se estiver desviado para o quadrante superior esquerdo quer dizer que está havendo uma sobrecarga ventricular esquerda. Se ele estiver no quadrante superior direito quer dizer que há uma sobrecarga ventricular direita.

Quando o vetor resultante da atividade elétrica ventricular se projeta paralelo a uma derivação ele tem projeção máxima naquela derivação. Quando o vetor se projeta perpendicular a uma dada derivação , a projeção na derivação será mínima.

Resumindo:

Paralelo projeção máxima
Perpendicular projeção mínima

- +
A(-) B(+)
Derivação
Projeção máxima

-

isodifásico
A(-) + B(+)

Projeção mínima

A(-) = eletrodo de referência
B(+) = eletrodo explorador

No 1o caso ( projeção máxima) , o registro do vetor será positivo. No 2o caso , se vê cauda e farpa no mesmo instante, e o registro será isodifásico.
Alguém pede para repetir: Quando o vetor se projeta paralelo a projeção é máxima , quando se projeta perpendicular a projeção é pontual. Para explicar isso para vocês em termos de registro elétrico. À proporção que a onda vai caminhando , vai caminhando para o eletrodo + ( explorador) , então ele registra para cima uma onda de grande amplitude. No 2o caso , vamos Ter a onda caminhando em sentido perpendicular , o eletrodo explorador vai ver farpa e cauda com a mesma intensidade .

Para a gente calcular o eixo elétrico ventricular o que é que a gente precisa descobrir primeiro ? É em que derivação QRS vai estar isodifásico. Em que derivação você tem menor amplitude do QRS? DI ( vejam a fig. 37 da apostila). Então se QRS está isodifásico com DI , significa que ele está se projetando perpendicular a DI. Se ela está perpendicular a DI , então ele está paralelo a aVF ( confirmem olhando no sistema hexa - axial). Em aVF ele está positivo ou negativo ? Positivo = +90o .

Vamos analisar como é que o eixo se projeta em DI , DII, e DIII, mostrando como é diferente.

1. O eixo está paralelo a DII, então em DII ele tem a maior projeção.
2. O eixo está paralelo a DIII, então a projeção máxima será em DIII.
3. O eixo tem projeção máxima em DI.

1.

2.

3.

E se a gente somar a amplitude das ondas, poderíamos determinar que DII é o somatório de DI e DII:

DII = DI + DIII

Isso é a lei de Einthoven para o coração.

Pergunta: Essa amplitude máxima pode ser positiva ou negativa? (a pergunta se refere ao registro obtido quando a projeção do vetor é máxima na derivação. Ver pág. 8 ).
Resposta: Pode. Como é que ele está em + 90 ? Como é que tem que estar em aVR , positivo ou negativo ? Para ver se estar em + 90o , o sinal de QRS em aVR tem que estar positivo ou negativo? tem que estar negativo, porque para caber no quadrante aqui aVR é negativo. Como é que tem que estar em DII, positivo ou negativo ? tem que estar positivo. Isso tudo tem uma lógica. Então aVR tem que ser negativo. Mas vamos imaginar que tivesse negativo em aVR, eu vi que estava negativo em aVR e positivo em DI , então ao invés dessa onda R estar para cima tem uma onda Q. O que é que eu concluo, que o ----?--- está em - 90o .Tanto que quando você pega o ECG, você analisa duas derivações, DI e aVR. Se tiver positivo em DI, e positivo em aVR está normal. Se tiver positivo em DI e negativo em aVR está tendo uma sobrecarga ventricular esquerda. Se tiver positivo em aVR e nagativo em DI tem sobrecarga ventricular direita.

OBS: Desculpem - me qualquer erro. Alguns trechos da aula estavam muito confusos, por isso fui fiel às palavras da professora . Qualquer dúvida podem me procurar .

"Quando a vida lhe parecer monótona,
enfeite - a com um pensamento
positivo e ela lhe será atraente"
Cenyra Pinto

Essa aula foi transcrita a partir da interpretação subjetiva do que foi dado em classe pelo professor, não tendo esse nenhuma responsabilidade pelos erros que essa possa vir a apresentar, já que a mesma não foi revisada nem autorizada por ele.

AULA GRAVADA DE FISIOLOGIA
ELETROCARDIOGRAFIA / PARTE II
Transcrita por : Marcela Corrêa de Araújo Pandolfi

Dependendo do que o indivíduo possa Ter , alguma anomalia na excitação poderá ser vista mais numa derivação do que noutra . Aqui é o traçado do ECG. Percebam que ele é obtido num papel milimetrado (vejam a fig. 32 da apostila de eletrocardiografia ).

Observem que a onda P é simétrica, já a onda T é assimétrica. A onda T tem uma ascensão lenta e depois cai rapidamente. Há uma razão fisiológica para isso. E percebam que existe dentro do complexo dois segmentos isoelétricos que são chamados de segmento P-R e segmento S-T. Durante o segmento P-R , a única atividade elétrica cardíaca é o trânsito do estímulo através do nódulo AV. O segmento S-T coincide com o platô cardíaco.

Quando a gente analisa o ECG, a gente olha duas coisas, além do conjunto:

1. A duração das ondas
2. A amplitude das ondas.

Vocês já entendem que se o coração tiver uma hipertrofia da parede ventrícular, a amplitude do QRS vai aumentar. Se o indivíduo tiver um tamponamento , um derrame pericárdico a atividade elétrica do coração tende a diminuir, porque o componente mecânico de superfície vai diminuir o sinal, você vai Ter ali uma baixa amplitude , como se fosse um indivíduo obeso.

Então percebam que existe valores pré - fixados (valores médios ) :
Por ex: - a onda P dura 0,08 s.
- o P-R segmento dura 0,08 s
- o QRS dura 0,08s
- o S-T segmento dura 0,12s
- a onda T dura 0,16s

Há os valores de normalidade , se o indivíduo tiver a onda P com 0,2 s , 0,3s isso é sinal que ele deve ter uma hipertrofia atrial, o átrio dele está dilatado e está gastando mais tempo para se despolarizar. A partir da duração é que a gente pode obter informações da dimensão das câmaras. Uma informação indireta, porque você só vai Ter uma informação precisa com outros exames ( raio X ou um ecocardiograma ).

Quando você junta a onda com o segmento , você terá o intervalo:
- PR intervalo = Onda P + PR segmento
- QT intervalo = QRS + ST segmento + onda T
- ST intervalo = ST segmento + onda T

OBS: O intervalo QT é ,às vezes , referido como o período de "sístole elétrica" dos ventrículos ( a professora não gosta muito deste termo).

Como eu disse a vocês para a gente determinar o ECG, se ele está normal , a gente precisa avaliar duração e amplitude . E isso a gente faz no início da coleta do sinal. Como? A gente calibra ele . É dado um pulso , aperta - se um botão no eletrocardiógarfo, e ele dá uma deflexão , uma onda quadrada, que é igual a 1mV e que é igual a 1cm ( vejam a fig. 31 da apostila ). Cada quadradinho do papel milimetrado vale 0,04s.

( Vejam a fig. 37 da apostila) Aqui seriam as derivações bipolares mais as unipolares. aVR mede a ddp no braço direito ( o eletrodo explorador está n BD ). Percebam uma coisa interessante , como é que está a onda P em aVR, positiva ou negativa? Negativa, porque o coração está do lado esquerdo. A despolarização atrial começa no Sinoatrial (SA) , então o vetor de despolarização vai caminhar da direita para a esquerda, e se eu tivesse um "olho" no BD ( lembrem - se de que está se medindo a ddp no braço direito ) eu estaria vendo primeiro a cauda , por isso que a deflexão é negativa. Se a onda P não for negativa em aVR o indivíduo tem o coração do lado direito.

O coração pode ser estudado em três planos. No caso das derivações periféricas , que podem ser divididas em unipolar e bipolar:

DI
Bipolares DII
DIII

Derivações periféricas aVR
Unipolares aVL
aVF

Essas 6 derivações permitem dizer se a despolarização do coração está ocorrendo num quadrante para baixo ou para cima, para a direita ou para a esquerda, para determinar o eixo elétrico do coração.

Quando você vai dar laudo do ECG , você tem que dizer a duração e amplitude da onda P , o P-R segmento e o P - R intervalo. O segmento S-T é muito estudado porque é ele que reflete se o coração está isquêmico ou não , num infarto do miocárdio a gente olha bem para esse segmento, e também quando você tem alterações eletrolíticas ou intoxicação por medicamentos ( por ex. digital) .

Se eu tenho um ECG normal num indivíduo eu posso dizer que o coração dele está se contraindo? Não. O ECG só informa a atividade elétrica do coração , ele não informa a atividade mecânica.

A onda P é a onda de despolarização dos átrios , ela é simétrica, e a primeira porção dela corresponde ao átrio direito, a metade dela ao átrio direito e ao átrio esquerdo e o final dela ao átrio esquerdo . Quando a gente analisa anatomicamente o átrio , o átrio direito é mais verticalizado, enquanto que o átrio esquerdo é mais horizontalizado. A despolarização do átrio direito vai ocorrer para baixo, e a do átrio esquerdo também para baixo só que um pouquinho para a esquerda.

-
-

+
SAP ( vetor resultante da despolarização do átrio)

O SAP tem a cauda negativa e a farpa positiva. A gente mostrou o dipolo como sendo pequeno, agora vamos dar uma resultante a esse dipolo cardíaco atrial. Se eu tenho o braço direito (BD) do indivíduo , e se o eletrodo estiver no braço direito, se eu tivesse um olho em BD, ele estaria vendo mais cauda (-) ou farpa(+) ? Cauda, por isso que a onda P é negativa em aVR.

BD desp
aVR -
epicárdio repo endocárdio

+
SAP
VE

aVF

A despolarização do átrio se dá do endocárdio para o epicárdio, e a repolarização também se dá do endocárdio para o epicárdio ( veja esquema ilustrativo acima ). A onda de despolarização atrial é a onda P que normalmente é positiva , exceto em aVR , e a onda de repolarização atrial é a onda Ta. Ta é negativa porque está despolarizando e repolarizando no mesmo sentido . Mas vejam que em aVR a onda P ( despolarização ) é negativa, então , nesse caso, Ta será positiva.

Em aVR a onda P é negativa, vamos ver agora aVF, a onda P será positiva , porque , se tivesse um olho aí ele estaria vendo a farpa do vetor ( a onda está se dirigindo para a perna esquerda). E em aVL ? Se tivesse um olho ele estaria vendo igualmente farpa e cauda ( lembrem - se que no átrio esquerdo o vetor está orientado para baixo e um pouco para esquerda, o desenho não mostra isso com clareza, mas tentem imaginar ), aí vai dar uma onda que se chama isodifásica, registra primeiro a cauda e depois a farpa. Essa onda isodifásica quase não aparece no ECG.

Pergunta :
Resposta: Em aVR a onda P é negativa porque o eletrodo explorador está no braço direito , e ele vê o sinal se afastando da derivação. A onda P normalmente é positiva exceto em aVR, se o indivíduo tiver o coração na posição normal. E eu estou dizendo que a despolarização ocorre do endocárdio para o epicárdio, o coração não tem camadas ? o endocárdio está em contato com o sangue, o epicárdio está em contato com o pericárdio. Então a despolarização atrial é do endocárdio para o epicárdio, e a repolarização também é do endocárdio para o epicárdio. Se a gente fosse registrar a onda de repolarização atrial ela seria negativa, porém ela não é vista, porque é mascarada pela repolarização ventricular.

Bem, então a onda P está relacionada com a despolarização dos átrios . Depois da onda P , num ECG normal , a gente tem um segmento isoelétrico que é P-R segmento.

O nodo AV tem três regiões: AN, N e NH. Então essas 3 regiões vão desacelerando a velocidade. A velocidade chega ao mínimo na região N, a região central do nodo. Ela é responsável pelo P-R segmento. Então o P-R segmento está relacionado com a condução no nodo AV , e com as despolarizações das primeiras regiões do feixe de His. Por que é importante a gente saber isso? porque existem patologias, existem arritmias, em que o nodo AV deixa de funcionar, é o chamado bloqueio átrio - ventricular . E se você tem um bloqueio átrio - ventricular o que acontece com o P-R s ? vai depender. Se você tem um bloqueio AV completo o P-R se dissocia do QRS , você vai Ter o chamado ritmo idioventricular o átrio está funcionando mas não manda para o ventrículo , você vai Ter várias ondas P e de vez em quando um QRS. Quando o bloqueio é incompleto, você vai Ter um P-R prolongado . Uma grande função do nodo AV é filtrar, para dar tempo do ventrículo funcionar. Porque se a freqüência aumentar muito e toda vez que a descarga chegar e pegar sempre período refratário relativo, você sempre vai Ter um potencial de ação. Só que vocês viram que o potencial de ação se ele for de pequena magnitude, ele não vai dar uma condução ideal, nem tampouco uma contração ideal , então você pode Ter falhas de pulso e o indivíduo começa a ficar meio tonto por falta de oxigenação adequada, muito embora a freqüência cardíaca dele esteja elevada. Então o nodo AV é muito importante porque ele filtra uma freqüência para proteger o ventrículo , para o ventrículo poder encher eficazmente.

Despolarização ventricular : o ventrículo tem um arranjo complexo:
1. ventrículo direito é mais anterior, enquanto que o ventrículo esquerdo é mais posterior.
2. a parede ventricular direita é mais fina ,a parede ventricular esquerda é mais espessa