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FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA MICÇÃO

Dr. MARCIO JOSBETE PRADO


Ainda aguardando revisões. Para apressar o processo, resolvi disponibilizar sem a revisão final.
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A fisiologia bem como a neurofisiologia da micção não estão completamente compreendidas. O fenômeno simples e quase inconsciente da micção envolve complexos mecanismos e interações neurais que têm sido objeto de inúmeros estudos nas últimas décadas. O desenvolvimento de técnicas histoquímicas especiais, estudos com estimulação elétrica nervosa em raízes sacrais e principalmente a maior difusão e padronização de estudos urodinâmicos têm permitido esclarecimentos de alguns pontos fundamentais para sua compreensão.

A uretra e a bexiga mantêm entre si continuidade anatômica e guardam relação funcional bastante íntima. A parede vesical no corpo da bexiga é composta de musculatura lisa que se distribui em todos os sentidos. Próximo ao colo vesical, organiza-se em três camadas anatomicamente distintas. A camada mais interna orienta-se no sentido longitudinal prolongando-se com a camada longitudinal interna da uretra. A camada muscular média, mais espessa e evidente a este nível, interrompe-se no colo vesical, não se prolongando até a uretra. A camada muscular externa tem sentido oblíquo nos mais variados graus de inclinação; tem, de modo geral, orientação espiralada, continuando-se com a camada externa uretral.( Ver figura )

Existem fibras musculares estriadas que envolvem a uretra:
. nos homens, entre o verumontanum e uretra bulbar;
. nas mulheres, envolvem principalmente a porção média.

A uretra posterior masculina (compreendendo a uretra prostática e a uretra membranosa) corresponde a praticamente toda uretra feminina, tendo a mesma origem embriológica.

No homem adulto, o parênquima prostático localiza-se na porção supramontanal; envolvendo a uretra por todos os lados, o que dificulta a identificação das camadas musculares uretrais e leva a confundir suas fibras musculares lisas que envolvem os ácinos prostáticos com as da musculatura uretral.

A musculatura vesico-uretral tem papel fundamental na função de armazenamento e esvaziamento vesical. Durante a fase de esvaziamento, é necessário não apenas que a musculatura vesical se contraia, mas também que musculatura uretral se relaxe.A contração vesical ocorre basicamente por um estímulo parasimpático. Um arco reflexo, poderia dar-nos uma idéia simplista do funcionamento vesical. Fibras sensitivas partindo dos proprioceptores da parede vesical, atingem os nervos pré-sacrais (não existe um nervo sensitivo específico, mas sim um verdadeiro plexo nervoso que se localiza anteriormente ao sacro). Este plexo organiza-se ao nível dos forames sacrais S2,S3 e S4 fazendo parte das raízes nervosas sacrais S2,S3 e S4, atingindo o cônus medular através de ramos da cauda eqüina, fazendo aí sinapse. Deste nível partem fibras motoras parasimpáticas que, também através das raizes sacrais S2,S3 e S4, passam pelas fibras do plexo pré-sacral e atingem a parede vesical, estabelecendo-se sinapse nos gânglios intramurais, partindo daí as fibras motoras vesicais pós-sinápticas. Este arco reflexo também está sob influência direta cortical, com mecanismo facilitatórios e inibidores. A sensibilidade da distensão vesical através da medula também é informada ao córtex cerebral, tomando-se consciência da situação da distensão vesical. São estes mecanismos que permitem ao indivíduo adulto urinar ou não, ao ser informado pelos proprioceptores da situação de distensão vesical.

Como já dissemos, para que ocorra a micção não basta que a contratação vesical ocorra, mas também a resistência uretral deve diminuir, ocorrendo relaxamento esfincteriano. A inervação da musculatura estriada periuretral é feita por fibras que também trafegam pelos ramos S2 a S4 e compõem o nervo pudendo. Impulsos nervosos contínuos, transportados pelo nervo pudendo, atingem o "esfíncter estriado" e o mantêm sob contração involuntária durante o enchimento vesical. O aumento involuntário desta contração, acompanhando o enchimento vesical, é um fato normalmente observado. Quando ocorre a contração vesical, existe uma inibição reflexa desse tônus e - o que, por sua vez, causa o relaxamento esfincteriano. É interessante observa-se que esta interação depende de mecanismos neurológicos mais altos situados ao nível da ponte (a conexão entre o encéfalo e a medula). Essa interação entre o conus medular e a ponte é que permite também que o reflexo miccional ocorra até o completo esvaziamento vesical. Nos bebês, esta interação pontino medular está íntegra não tendo as crianças controle por falta de integração cortical; em um paciente com lesão medular acima do cônus medular, interrompe-se esta via, deixando de haver essa interação. Têm, assim, muito freqüentemente, contrações vesicais reflexas com contrações esfincterianas durante a contração vesical (a chamada dissinergia vesico-esfincteriana) e contrações vesicais de duração insuficiente. Apresentam, portanto, micção de alta pressão, com elevado volume de resíduo pós-miccional.

A musculatura uretral, pelo seu tônus, exerce força constrictiva sobre a luz uretral, ocluindo-a mantendo os níveis pressóricos mais elevados na uretra do que na bexiga, não ocorrendo perda urinária. A atividade muscular uretral é composta de dois elementos básicos: o esfíncter muscular liso, aceito genericamente como esfíncter interno, distribuído por todo o comprimento da uretra feminina e pela uretra prostática masculina; e o esfíncter voluntário, estriado, de localização preferencial no terço médio da uretra feminina, e próximo à uretra membranosa masculina. A atividade do esfíncter voluntário e do esfincter interno se sobrepõem em razoável trajeto uretral. Se o indivíduo se submete a um esforço, ocorre um aumento da pressão abdominal -- que se transmite à bexiga --, e o mecanismo esfincteriano responde: em parte aumentando sua eficiência, através de reflexo neurológico que contrai a musculatura estriada; e em parte sofrendo transmissão direta da pressão abdominal. O gradiente de pressão uretral mantém-se maior que a pressão vesical, não ocorrendo, portanto, perda de urina.Necessária e fundamental para a continência urinária é -- além da integridade dos mecanismos esfincterianos -- a acomodação vesical durante a fase de seu enchimento.

A bexiga tem a capacidade de receber significativo volume de urina, sem que se verifique expressiva elevação pressórica. Mesmo quando se atinge a capacidade vesical máxima -- e o desejo miccional se torna imperioso -- , os níveis pressóricos da bexiga mantêm-se baixos; e assim, mesmo em tais condições extremas, consegue-se inibir sua contração.

Os baixos níveis pressóricos vesicais durante a fase de enchimento da bexiga são fundamentais para a continência. Pacientes nos quais esse fator não se verifique -- em decorrência de cirurgia ou por alteração da constituição da parede vesical -- apresentam-se com polaciúria intensa, comportando-se clinicamente incontinentes, ainda que o mecanismo esfincteriano se mostre normal.

Quando a distensão vesical atinge volume ao redor de 150 mL, começamos a sentir o desejo miccional -- que atinge seu máximo quando o volume acumulado se iguala à capacidade vesical máxima (cerca de 500 mL). A musculatura vesical constitui-se provavelmente no único músculo liso do corpo humano sujeito a algum controle voluntário cortical. Possuímos a capacidade voluntária de inibir e de iniciar a contração vesical. Imediatamente antes da contração vesical, ocorre relaxamento esfincteriano e do assoalho pélvico -- o que permite a descida do colo vesical, sendo este um provável estímulo para a contratação vesical. A contração da musculatura longitudinal interna da uretra e concomitantemente com a da bexiga leva ao encurtamento uretral e ao afunilamento do colo vesical, contribuindo para o direcionamento da força vesical e a diminuição da resistência uretral. A micção ocorre com baixa resistência uretral, e a pressão dentro da bexiga mantém-se em níveis baixos (ao redor de 10 - 15 cm H2O). A pressão uretral mantém-se baixa durante toda a micção, permitindo um fluxo contínuo (da ordem de 15 - 25 mL/s), que varia com o volume urinado, o sexo e a idade. Somente ao término do esvaziamento da bexiga, a contração vesical cessa, e o tônus uretral volta aos níveis basais. Quando desejamos interromper voluntariamente a micção antes do total esvaziamento vesical, realizamos (através do nervo pudendo) a contração tanto das fibras estriadas periuretrais, quanto da musculatura perineal -- resultando no aumento da resistência uretral e na conseqüente interrupção do fluxo. A musculatura detrusora mantém-se contraída ainda por alguns poucos segundos, relaxando-se reflexamente à seguir. Portanto, não interrompemos diretamente o arco reflexo miccional, mas sim , de forma voluntária, o fluxo urinário -- interrompendo-se, reflexamente, a contração vesical.

Sabe-se bastante sobre a ação simpática na continência, porém sua ação na micção é questionável. Alguns autores, através de técnicas histoquímicas mostram que a inervação do esfíncter estriado é feita por fibras simpáticas, parasimpáticas e somáticas. A ação simpática também é evidente na ejaculação. A estimulação simpática promove contração das fibras que envolvem os ácinos prostáticos, provocando a expulsão da secreção acumulada anteriormente, para a luz uretral. A contração simultânea de todo o parênquima prostático, por sua localização preferencial entre o verumontanum e o colo vesical, se traduzirá por constricção mais acentuada desta porção, não permitindo a ejaculação retrógrada. Receptores beta-adrenérgicos, que têm ação de relaxamento de fibras lisas, foram encontrados em grande número na parede vesical -- sendo provavelmente sua ação de relaxamento o que, atuando com a falta de ação parassimpática na fase de enchimento, permite que a acomodação vesical ocorra a baixa pressão.

As disfunções neurológicas podem levar a alterações das funções vesico-uretrais, sendo conhecidas como bexiga neurogênica. Disto pode resultar o comprometimento das fibras sensitivas vesicais, como acontece, por exemplo, no diabetes --situação na qual as fibras sensitivas, por serem as mais finas, são as primeiras acometidas. Como consequência deste acometimento, os pacientes passam inicialmente a apresentar o primeiro desejo somente com grandes distensões vesicais. Quando solicitado, o paciente consegue urinar -- e urina, então, grandes volumes, pois a capacidade vesical se encontra bastante aumentada. Essa distensão vesical crônica acarreta lesão da própria musculatura detrusora -- o que, por sua vez, impede o bom esvaziamento vesical; disto resulta a formação de resíduo pós-miccional, que progressivamente se acumula, levando à retenção urinária e a suas repercussões no trato urinário superior. Ao lado disto, a progressão da lesão neurológica causa interrupção do arco reflexo miccional.

Quando a lesão compromete as fibras motoras, tem-se o quadro de bexiga neurogênica paralítico-motora, como o que se verifica na poliomielite e no trauma ou no tumor medular. Nesta situação, a sensibilidade está preservada -- o paciente percebe o grau de distensão vesical, porém não consegue desencadear o reflexo miccional. A Bexiga neurogênica paralítico-motora é uma situação patológica bastante rara de encontrarmos na prática clínica.

Quando há comprometimento tanto das fibras sensitivas quanto das motoras, ou ainda do próprio cônus medular, tem-se a chamada bexiga neurogênica autônoma. Por ser no cônus medular, como sabemos, que ocorre o fechamento do arco reflexo vesical, lesões do cônus ou das vias aferentes e eferentes vesico-uretrais levam à incapacidade de se obter reflexamente o arco reflexo. Como estas vias são também responsáveis por outros reflexos, o reflexo bulbo-cavernoso e o reflexo cutâneo anal estarão de igual modo comprometidos. O grau de comprometimento do esfíncter vai estar relacionado com o grau de comprometimento neurológico -- e poderá haver pacientes que, apesar de não terem contração vesical, serão incontinentes por falta de atividade esfincteriana. Por outro lado, a retenção pode ser o achado clínico neste tipo de lesão -- nos casos onde não existe contração vesical, porém o esfíncter é ativo. Devemos lembrar que um paciente retencionista pode apresentar incontinência clínica -- pois à medida que vai ocorrendo o enchimento vesical, a pressão intravesical vai se elevando, até o momento que vence a resistência uretral, ocorrendo, a partir daí, perda constante de urina (é a chamada incontinência paradoxal). Portanto, para a correta avaliação se um paciente é retencionista ou incontinente devemos verificar o grau de esvaziamento vesical, e não somente se o paciente apresenta saída involuntária de urina pela uretra. A bexiga autônoma pode ser encontrada em portadores de tumores medulares, trauma ou malformações congênitas como mielomeningocele ou agenesia sacral.

Quando a lesão ocorre acima do cônus medular -- que no adulto está localizado ao nível "ósseo" T12 - L1 --, o arco reflexo está liberado, ocorrendo contração vesical reflexa à distensão vesical.A contração vesical é involuntária e sem sensibilidade. Como já foi dito anteriormente, nesta situação pode ocorrer contração esfincteriana simultânea à contração vesical -- e o paciente tem micções de altíssima pressão, levando a repercussões graves do trato urinário. É o tipo de comportamento vesical (bexiga neurogênica reflexa) encontrado no trauma medular, na mielomeningocele e na esclerose múltipla, dentre outras. Nesta situação, além do reflexo miccional, outros reflexos abaixo da lesão (como bulbo cavernoso e cutâneo anal) estão também liberados. Cabe registrar um aspecto freqüentemente observado em lesões agudas, como as verificadas logo após o trauma medular: o fato de todos os reflexos abaixo da lesão encontrarem-se bloqueados. Este "silêncio medular" abaixo da lesão pode durar de horas a meses (fase de choque medular), evoluindo na situação crônica para a liberação dos reflexos.

Outro tipo de comportamento vesical -- encontrado, como exemplo típico, na Moléstia de Parkinson -- em que o paciente apresenta o arco reflexo normal, com sensibilidade e relaxamento esfincteriano, porém as fibras responsáveis pela inibição do arco reflexo são as comprometidas. Nesta situação, o paciente apresenta incapacidade de inibir o arco reflexo, configurando-se um quadro clínico de urgência miccional com incontinência por urgência -- ou seja, no momento em que tem o desejo miccional, ocorre o arco reflexo e o paciente é incapaz de inibir a micção. Basicamente o que ocorre é uma desconexão entre a córtex cerebral e a ponte, perdendo-se a capacidade de inibir o reflexo miccional. Preserva-se a função pontina, e a micção ocorre coordenada, sem dissinergia.

Como vimos, as disfunções neurológicas podem levar a disfunções miccionais graves. Como estas disfunções levam a repercussões no trato urinário superior? Sabemos que o trato urinário mantém níveis pressóricos baixos -- e que o armazenamento, o transporte e a eliminação da urina se fazem com níveis pressóricos baixos. Elevações pressóricas intravesicais acima de 35 cm H2O causam dificuldade de drenagem do ureter, acarretando dilatações ureterais. Com o progressivo aumento da pressão intravesical, esta se transmite ao ureter, resultando em aumento da pressão intrapiélica e conseqüentemente às repercussões renais. Ao lado disto, dificuldade de drenagem vesical pode promover alterações da própria parede vesical -- alterações anatômicas essas que podem resultar no aparecimento de refluxo vesico-ureteral ou ainda levar diretamente a obstrução ureteral na passagem do ureter para a bexiga (Hiato Ureteral).

Com as alterações da parede vesical -- persistindo da obstrução --, a própria parede vesical (músculo Detrusor) entra em falência, propiciando o aparecimento do resíduo pós-miccional que causa infecções urinária de difícil controle. Assim os mecanismos que levam a disfunção vesical de causa neurológica a repercussões diretas da função renal são muitos; e pacientes com bexiga neurogênica requerem acompanhamento e tratamentos urológicos de longo prazo. .

FARMACOLOGIA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR


Através de estudos anatômicos, imuno-histoquímicos e de estimulação nervosa, conseguiu-se estabelecer diversos receptores ao nível do trato urinário inferior. Tais estudos têm mostrado não só a localização, mas também as ações de bloqueio ou de estímulo desses receptores.

Com finalidade didática, estudaremos somente os receptores relacionados com o sistema nervoso autônomo. O efetor do sistema simpático é a nor-adrenalina. Porém, através dos receptores alfa ou beta, a ação do sistema nervoso simpático pode ser de contração (alfa) ou de relaxamento (beta) das fibras musculares. Portanto, através de estímulos com drogas em receptores simpáticos, pode-se obter contração ou relaxamento das fibras musculares, dependendo se a ação da droga é alfa ou beta-adrenérgica. Cabe aqui lembrar que ao realizar bloqueio alfa, a droga terá efeito semelhante ao estímulo beta -- e, de igual modo, ao realizar bloqueio beta, terá efeito semelhante ao estímulo alfa. A ação beta adrenérgica no trato urinário inferior não é tão evidente como a ação alfa-- e as drogas beta adrenérgicas ou beta bloqueadoras não têm uma ação efetiva evidente como as de ação alfa.

Os receptores do sistema parassimpático são intermediados pela acetil-colina. Assim, drogas anticolinérgicas (parassimpaticolíticas) têm ação de contração das fibras musculares, e as colinérgicas (parassimpaticomiméticas) têm ação de relaxamento. Os receptores do sistema parassimpático são intermediados pela acetil-colina. Assim, drogas anticolinérgicas (parassimpaticolíticas) têm ação de contração das fibras musculares, e as colinérgicas (parassimpaticomiméticas) têm ação de relaxamento. É possível, porém, separar os receptores dos gânglios dos efetores da musculatura, isolando-se cada tipo de ação. Ao nível da musculatura, temos a chamada ação muscarínica -- e ao nível ganglionar, a ação nicotínica. As drogas colinérgicas que aqui citaremos têm basicamente ação muscarínica e uma fraca ação nicotínica.

Para obtermos ação de contração de uma fibra, podemos realizar uma estimulação de receptores alfa ou de receptores colinérgicos. Dependendo, porém, da localização desse receptor, podemos obter ação de contração de fibra muscular vesical ou esfincteriana -- com efeito exatamente oposto (micção ou continência). Portanto, o conhecimento exato da localização dos receptores é fundamental para entendermos a sua resposta. Se traçarmos um plano entre os meatos ureterais, poderemos dividir a bexiga em dois compartimentos: o superior (corpo vesical) e o inferior -- que pode ser subdividido em colo vesical e uretra. Ao nível do corpo vesical encontramos grande número de receptores colinérgicos e beta-adrenérgicos. Ao nível do colo vesical e uretra temos grande número de receptores alfa-adrenérgicos e receptores beta-adrenérgicos e colinérgicos. De uma forma geral poderíamos dizer que os receptores colinérgicos estariam responsáveis pela micção ao passo que os receptores alfa-adrenérgicos pela continência. Devemos lembrar que existem fibras musculares estriadas relacionadas com a continência (fibras musculares do assoalho pélvico). Ao nível destas fibras, também podemos atuar com drogas -- porém a ação ao nível dessas placas motoras será de igual modo exercida sobre toda musculatura esquelética.

A resposta clínica que desejamos com as drogas pode ser:

1- Aumentar a contração vesical
2- Diminuir a contração vesical
3- Aumentar a resistência uretral
4- Diminuir a resistência uretral

Muitas drogas têm ação sobre o Sistema Nervoso Autônomo. Citaremos, à seguir, algumas mais freqüentemente utilizadas.

1- Drogas que aumentam a contração vesical:

Colinérgicos: (Parassimpaticomiméticos)

Cloreto de Bethanecol (Urecholine)

Pode ser usado por via subcutânea ou por via oral. Por via subcutânea, pode também ser usado em testes de sensibilidade, podendo confirmar diagnóstico de denervação vesical. Tem pouca ou nenhuma ação em indivíduos normais.

Tem bastante ação vesical e menor ação intestinal.

Não deve ser usado em pacientes obstruídos.

Não se encontra no mercado farmacêutico nacional.


Brometo de Neostigmina (Prostigmine)
Maior ação intestinal que vesical.
Disponível mercado nacional.


Beta Bloqueadores (não tem importância prática)

2- Drogas que diminuem a contração vesical

Anticolinérgicos (Parassimpaticolíticos)

Atropina
Boa ação anticolinérgica, tendo ação vesical e periférica. Os efeitos sistêmicos limitam o seu uso

Brometo de Propantelina(Probanthine)

Brometo de Emeprônio (Cetiprim)
Boa ação anticolinérgica vesical, com ação muscarínica e menor ação nicotínica

Oxibutinym (Retemic)
Maior eficácia como antiespasmódico de ação vesical (diretamente sobre a musculatura), com menor ação anticolinérgica.

Beta-estimulantes (adrenérgico com ação beta)

Efedrina
Ações alfa e beta-estimulantes, com muita ação sistêmica. Ação alfa evidente -- ação beta não tão evidente.

Imipramina (Tofranil)
Antidepressivo tricíclico, com ação central antidepressiva e ação alfa e beta-estimulantes periféricas, principalmente vesical.
Diminui a atividade vesical e aumenta resistência do colo vesical. Muito utilizada --inclusive em crianças, para as quais é indicada no tratamento de enurese

Isoproterenol (Isuprel)
Somente ação beta, porém com franca ação a níveis cardíaco e pulmonar e pouco uso para difunções vesicais.

3- Drogas que aumentam a resistência uretral

Ação alfa adrenérgicas

Efedrina , Imipramina. (Vide acima)

4- Drogas que diminuem a resistência uretral

Ação alfa bloqueadoras

Phentolamina (Regitina)
Ação alfa bloqueadora de curta duração

Prazozim (MiniPress)
Ação alfa bloqueadora. Pode ter reação de Hipersensibilidade com hipotenção na primeira dose.

Terazozim (Hytrin) / Doxazosina (Cardura)
Ação alfa bloqueadora (bloqueador alfa 1). Podem dar hipotenção postural nas primeiras doses.

Ação Musculatura Esquelética

Dantrolene (Dantrium)
Relaxamento direto de musculatura estriada implicando relaxamento de musculatura esquelética.

Diazepam (Valium)
Ação central ao nível do Sistema Límbico, do Tálamo e do Hipotálamo. Ação não muito eficiente sobre esfíncter estriado, porém é a droga mais utilizada para tratamento de atividade esfincteriana indesejável.

Dr. Marcio Josbete Prado

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