Hemostasia, coagulação e fibrinólise

 

Sabemos que a função básica da circulação é nutrir os tecidos. Então para que os nutrientes , gases , catabólitos , hormônios e anti-corpos sejam distribuídos ou removidos dos tecidos é necessário que o sangue possa fluir dentro de um vaso qualquer. Então a fluidez sanguínea tem que ser mantida e garantida de modo que evite o estrevasamento do sangue para os tecidos ou espaço intersticial ou para as cavidades(hemorragia), é necessário ainda que seja evitada a deposição excessiva de células na parede do vaso formando o que é chamado de trombose. Assim o sangue deve permitir uma adequada taxa de fluxo de modo a evitar estes dois extremos. Esta fluidez é garantida pelo equilíbrio entre fatores trombogênicos e fatores anti-trombogênicos . Pode-se dizer que os fatores induzem a trombose são fatores anti-hemorrágicos e os que a inibem são fatores hemorrágicos. Havendo um desequilíbrio entre os fatores citados com aumento dos fatores trombogênicos ocorrerá uma trombose, ou seja, a deposição intra-vascular formando um coágulo intra-vascular chamado de trombo que vai ocluir o vaso. Com isso tecido que se encontra depois do local ocluido vai sofrer falta de oxigênio, ocorrendo necrose que nada mais é do que o enfarto. No caso de uma oclusão num vaso coronário, se não for tratado, o tecido vai necrosar e vai morrer, assim o organismo ativa os fatores anti-trombogênicos para equilibrar os fatores anti-trombogênicos e trombogênicos. No caso da hemorragia é necessário que ocorra um aumento nos fatores trombogênicos para que o equilíbrío seja restaurado.
Dentro deste processo temos fatores trombogênicos e anti-trombogênicos vasculares e sanguíneos ou plasmáticos. O endotélio produz fetores importantes para manter o sangue não coagulado , com suas plaquetas não ativadas ---é bom lembrar que coágulo é conjunto de fibrina, plaquetas , eritrócitos e leucócitos. Assim as plequetas e a fibrina produzida pela cascata de coagulação são fatores trombogênicos sanguíneos ; a integridade do endotélio impede que tais fatores sejam ativados. É por isso que quando colocamos sangue numa superfície diferente do endotélio ele coagula pois a fibrina vai ser produzida e as plaquetas ativadas. O cilicone é o material que mais se assemelha ao endotálio daí seu uso ser tão difundido em indivíduos com circulação extra-corpórea.
Além da integridade do endotélio como superfície ele produz o EDRF(fator de relaxamento do endotélio) que impede a ativação das plaquetas. A prostaciclina também produzida pelo endotélio é um anti-agregante plaquetéria impedindo sua ativação. Existe ainda uma proteína chamada trombomodulina que tem uma ação anti-coagulante. O endotélio também produz fatores ativadores do plasminogênio(ativa o sistema fibrinolítico) que é clivado em plasmina que cliva tanto o plasmionogênio como a fibrina originando os chamados produtos de degradação da fibrina que são moléculas biologicamente inativas; logo estes fatores são anti-coagulantes.
Pergunta: Os anti-cougulantes tb são vasodilatadores?
Resposta:Não. Dependendo do mecanismo de ação dos anti-coagulantes você pode Ter anti-coagulantes colantes do cálcio ou no caso da heparina ela pode agir por meio de dois cofatores plasmáticos : a anti-trombina III ou o cofator II da heparina. De qualquer forma não é um vaso dilatador. Porém no caso da prostaciclina e o EDRF eles tb são vasodilatadores atuando na musculatura lisa do vaso o que é bom pois isto aumenta a taxa de fluxo sanguíneo.
Entre os fatores anti-coagulantes do sangue temos anti-trombinaIII que onibidor natural da trombina.

PRO-TROMBINA----protrombinaseàTROMBINA

FIBRINOGÊNIO à FIBRINA

Sendo a fibrina o esqueleto do coágulo, existe um inbidor sanguíneo da trombina que é a anti-trombinaIII(obs.:pelo esquema acima percebe-se que a trombina cliva o fibrinogênio em fibrina). Logo anti-trobinaIII vai inbir a ativação de fatores trombogênicos.
Os mastócitos quando estimulados liberam a heparina que é uma substância(mucopolissacarídeo endógeno) suspeita de ser anti-coagulante.Não se sabe comprovadamente se nossa heparina endógena é anti-coagulante.Em animais , o mecanismo de ação da heparina é via anti-trombinaIII e cofator II da heparina,descoberto recentemente.
Toda vez que há lesão do endotélio há exposição do colágeno subendotelial e este funciona tanto como estimulo ativador para as plaquetas como para a ativação coagulação por mecanismo intrinsceco através do contato do colágeno com o sangue ativando uma proteína chamada fatorXII.O mecanismo intrinseco da coagulação sanguinea envolve a participação de quatro proteínas: o fator XII,XI, a pré-calicreína e cininogênio de alto peso molecular.Assim esse dois fatores(ativação da coagulação e das plaquetas) estimulam a formação de um trombo.
Além da perda da integridade do endotélio, no dia a dia , um indivíduo qualquer sofre microtraumas: quando o indivíduo se levanta rapidamente há uma estocagem de sangue nos membros inferiores, esta estocagem aumenta a pressão hidrostática levando a um afastamento das células endoteliais umas das outras gerando microtraumas no endotélio. Tais microtraumas promovem a adesão de plaquetas ao colágeno exposto(processo chamado adesividade plaquetária). Com isso as plaquetas impedem que as hemácias se desloquem por este local. Quando o indivíduo tem queda no número de plaquetas (trombocitopenia ou plaquetopenia, número normal é de 150 a 400 mil células por???) há tendência de ocorrer hemorragia puntuais por conta deste microtrauma são as chamadas de petequias.Esta adesividade plaquetária é garantida por um fator chamado fator von willebrand (vw).Tal fator é produzido por células do sistema retículo endotelial e geralmente esta proteína está complexada com o fator VIII.Então o fator de vw funciona como elo de ligação entre a plaqueta e o colágeno. Vale dizer que quando vc perde a integridade do endotélio como superfície vc deixa de produzir estes fatores que impedem a ativação plaqueta.
No plasma tb temos fatores de coagulação, são proteínas, às vezes glicoproteínas, algumas produzidas no fígado na dependência da vitamana K. Tais fatores circulam na forma inativa e são ativados diante de estímulo adequado originando os mecanismos intrínsecos e extrinsecos da coagulação sanguínea. Além dos fatores de coagulação existem no sangue as plaquetas que têm contribuição grande na hemostasia, quando ocorre perda sanguínea, na formaçõa da rolha plaquetária.
As plaquetas são inicialmente ativadas e sofrem o processo de adesividade, depois se unem a outras plaquetas(agregação), daí elas secretam substâncias e finalmente elas vão contrair ajudando na consolidação do coágulo permitindo que haja a retreção do coágulo e expulsão da parte líquida que é o soro. As plaquetas além de formarem uma massa viscosa(coágulo) elas secretam várias substâncias que teriam uma ação em induzir mais agregação e tb de contrair vasos que o caso do tromboxano A2 (txa2) que é uma prostaglandina que se equilibra com a prostaciclina produzida pelo endotélio. As plaquetas secretam tb o ADP, o PAF(fator de ativação plaquetária), a serotonina ; todas substâncias indutoras de agregação e vaso constrictoras.
Pergunta:inaudível.
Resposta:a endotelina provoca contração do vaso não tendo função de agregar plaquetas.
Pergunta:onde é produzida anti-trombinaIII?
Resposta:No fígado e ela neutraliza a ação da trombina.
Pergunta:onde é produzido o fator de von willebrand?
Resposta:no sistema retículo endotelial e pela própria célula endotelial e fica complexado com o fator VIII na corrente sanguínea que é o fator anti-hemofílico.
Explicação dos slides:
Observa-se que o endotélio produz EDRF e prostaciclina.O EDRF vai Ter ação no vaso, enquanto que a prostaciclina tem ação nas plaquetas porém o EDRF tb apresenta certa atividade sobre as plaquetas.
Observa-se a perda de integridade do vaso mostrando que a plaqueta secreta várias substâncias: ADP , PAF, serotonina, txa2. Quando o vaso é lesado além da perda da superfície vascular de contato há predisposição de contração.
Pergunta: o que significa PAF?
Resposta: fator de agregação plaquetária. O PAF está envolvido com fisiopatogenia da asma brônquica na qual há grande liberaçãode PAF. E além de ser um vaso constrictor e um brônquioconstrictor ele ainda vai induzir a agregação plaquetéria.
Observa-se que a prostaciclina que inibe a atividade da plaqueta é antagonisada pelo txa2 produzido pela plaqueta e produz atividade da mesma. Tanto a prostaciclina como txa2 são derivados do ácido aracdônico a partir do fosfolipídio de membrana. O ac. Aracdônico sofre ação da ciclo oxigenase formando os endoperoxidos ciclicos que são compostos intermediários que a nível dos vasos vão sofrer a ação da prostaciclina sintetase para formar prostaciclina e a nível das plaquetas vão sofrer ação da tromboxano sintetase para formar o txa2. Sabe-se que a aspirana é um anti-agregante plaquetário, que acetila a cicloxigenase daí não se forma nem o txa2 nem a prostaciclina. Utilizando uma dose equivalente a um AC infantil por dia vc bloquia a cicloxigenase; a plaqueta não tem condições de suprir a falta desta enzima havendo bloqueio da produção de txa2 porém o endotélio tem condições de produzir mais cicloxigenase e produzir mais prostaciclina.
Percebe-se que se houver lesão vascular e os mecanismos hemostáticos que promovem formação do trombo não forem ativados o indivíduo pode sangrar até a morte. Estes mecanismos hemostáticos dividissem didadicamente em homeostasia primária e coagulação sanguínea. A hemostasia primária por sua vez tem dois componentes : 1)resposta do vaso, que sempre que é lesado contrai miogênicamente e essa constricção é alimentada por elementos neurais como o sist.nerv.simpático e por elementos humorais, hormônios.2)resposta plaquetária que resulta na formação da rolha plaquetária.Tal rolha é implementada à rede de fibrina formada pela coagulação sanguínea. A rede de fibrina com o tampão plaquetas, com leucocitos, com hemácias e plasma forma o coágulo. Quando as plaquetas se contraem há retração do coágulo sendo eliminada a parte líquida que é o soro.
Sabemos que quanto maior o fluxo de sangue maior o atrito deste com a endotélio,shear-stress ou tensão de cisalhamento.Num indivíduo hipertenso há maior probabilidade de haver desgarramento de células endoteliais . A lesão por corte ou por desgarramento de célula endotelial vai dar como resposta vaso constricção que é seguida pela ativação plaquetária. A ativação plaquetária ocorre em estágios; o primeiro chama-se adesão(ao colágeno subendotelial), daí vem o a agregação(neste estágio as plaquetas liberam fatores plaquetários: fator1 ,2 ...).Neste mometo tb está se formando a rede de fibrina.Os coágulos intraluminais são chamados trombo que pode ocluir o vaso auxiliado pela constricção do vaso. Parte deste trombo pode se desgarrar e ocluir um vaso mais distante gerando o que se chama embolismo ou embolia. Paraevitar uqe este coágulo se torne um trombo vai haver ativação do sistema fibrinolítico que vai fazer a lise do trombo .
Outro fator importante na resposta vascular é a área que foi lesada quanto maior a a área lesada maior vai ser a vaso constricção e menor vai ser a sangramento. Num traumatismo perfurante de um vaso a vaso constricção vai ser mínima e há sangramento acentuado. No caso de um traumatismo por pancada não há uma hemorragia tão grande pois a vaso constricção será intensa.Então a hemorragia depende do tipo de vaso lesado e do tipo de traumatismo.
Pergunta:
Resposta:vc pode Ter dois tipos de coágulos. Um que cresce para fora do vaso e outro para dentro do vaso. No momento em que ele cresce para dentro do vaso ele deixa de ser um resposta fisiológica e é chamado de trombo. Se ele crescer para fora do vaso não há problema; ele vai ser invedido por fibroblastos e vai formar o tecido cicatricial e a porção que ficou dentro do vaso vi sofrer fibrinólise .Quando há uma lesão interna no vaso com desgarramento de uma célula endotelial haverá a formação de um coágulo intraluminal , um trombo que vai abliterar o vaso.

Virou a lado da fita!!!!!

Então existe a trombose que é a obstrução do vaso por trombo, um porção deste trombo pode de desgarrar gerando o quadro chamado embolismo. Além da embolia por trombos existe a embolia por gases é o que ocorre com o indivíduo que mergulha . A proporção que o indivíduo atinge profundidades cada vez maiores o espaço ocupado pelo nitrogênio é cada vez menor por que a pressão externa aumenta gradativamente; quando o indivíduo ascende em direção a superfície o volume do gas começa a aumentar e ele tem que ir eliminando esse gas. Caso o indivíduo não libere gradativamente o ar seu sistema se tornará repleto de bolhas podendo gerar uma embolia gasosa que pode matar o indivíduo.
Observa-se a plaqueta na forma não ativada e num dado local do vaso onde ocorreu uma lesão. Diante da lesão vascular haverá ativação plaquetária , primeiro ocorre alteração da forma da plaqueta , inicialmente discóide e agora em forma de prato. A partir deste momento ela emite pseudopodes ou espículas e pode -se dizer que ela está ativada. Daí ela se liga ao colágeno e depois se entrelaça com outras plaquetas (adesão é contato colágeno plaquetas e agregação é o contato plaqueta plaqueta). Pode -se inferir que as plaquetas embora sejam células extremamente pequenas ( há muito tempo elas são consideradas fragmentos de célula) elas são metabolicamente muito ativas, contendo local para armazenamento de cálcio, canais de cálcio, calmodulina, actina, miosina e mensageros intra-celulares( diacilglicerol , inositol trifosfato, amp cíclico).
Percebe-se que a hemostasia primária tem uma fase vascular e uma fase plaquetária .
Observa-se que a lesão vascular estimula a via intrinseca de coagulação, esta lesão ainda afeta eritrócitos e tecidos que vão produzir fosfolipídios que a tromboplastina tecidual ou tissular . Esta última vai desencadear a coagulação pela via extrinseca.