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CEFALÉIAS

Cefaléia é um sintoma que pode ocorrer em patologias variadas. Devido à falta de uma especialidade médica que atue especificamente para cefaléias, os pacientes que apresentam este sintoma procuram auxílo médico de diferentes especialistas. Uma visão geral sobre as causas de cefaléia, seu diagnóstico diferencial e seu tratamento, é portanto de interesse para diversos especialistas e para o médico generalista.

Raros são os indivíduos que nunca apresentam cefaléia. Mais de 90% da população relata que apresenta ao menos uma cefaléia na vida. A cefaléia de maior prevalência, a chamada cefaléia do tipo tensional episódica, raramente levará o paciente a procurar auxílio médico. As cefaléias podem ser secundárias a uma patologia não funcional, como por exemplo a cefaléia que ocorre na Hemorragia Subaracnóide, Meningite, Hipertensão Intracraneana. Estas cefaléias são de instalação abrupta, intensas, e geralmente levam o paciente ao Pronto-Socorro buscando tratamento. As cefaléias podem também ser primárias, como a Migrânea, Cefaléia em Salvas, Cefaléia do tipo Tensional. São estas cefaléias crônicas primárias, muitas vezes incapacitantes, que levam os pacientes a procurar tratamento. Embora possa parecer redundante, deve-se salientar que um paciente com cefaléia crônica primária (por exemplo, migrânea) pode apresentar um quadro de cefaléia secundária (por exemplo, hemorragia subaracnóide) e não devemos assumir que o paciente esteja procurando auxílio médico para sua patologia crônica. Sabe-se também que patologias da cabeça e pescoço podem “ativar” cefaléias crônicas primárias, geralmente mudando sua intensidade, duração e frequência.

A abordagem clínica do paciente com cefaléia depende muito de uma boa anamnese e de um exame físico cuidadoso. A anamnese do paciente cefaleico, a ser discutida a seguir, é um passo fundamental para o diagnóstico. Pacientes sem cefaléia prévia que subitamente apresentam um crise de cefaléia holocraniana, latejante, intensa, não podem ser abordados da mesma forma que pacientes que apresentam crises paroxísticas de cefaléia de características semelhantes durante 20 anos.

A Sociedade Brasileira de Cefaléia (SBCe) mantem uma homepage que vale a pena ser visitada.

A anamnese do paciente com cefaléia:

Os pacientes devem ser questionados cuidadosamente e as seguintes perguntas devem ser feitas a todos os pacientes com cefaléia:

quantos tipos de cefaléia o paciente apresenta

- para cada um destes tipos, devem ser caracterizados:
 
época do início
caráter da dor
localização da dor
intensidade da dor
duração de cada crise
frequência de crises
sintomas que precedem, acompanham e sucedem a crise
evolução dos sintomas
fatores desencadeantes das crises
fatores de melhora e de piora das crises
tratamentos realizados e seus efeitos sobre a cefaléia
história familiar
uso de analgésicos (obter história detalhada, incluindo nomes e doses de medicações utilizadas)

Os pacientes devem também ser submetidos a exame clínico geral e especial, bem como ao exame neurológico. O exame do segmento cefálico, através da palpação e compressão de áreas diversas, poderá ser de grande auxílio diagnóstico.

A solicitação de exames laboratoriais e radiológicos dependerá das hipóteses diagnósticas que forem formadas durante a anmnese e exame do paciente. Não é raro encontrarmos pacientes com cefaléias crônicas primárias que poderiam ter sido bem caracterizadas pela história e exame, mas que foram submetidos a diversos exames complementares após uma rápida consulta. Na grande maioria das vezes estes exames são normais, e o paciente acaba recebendo o diagnóstico de “cefaléia por ansiedade”, sendo prescritos benzodiazepínicos ou equivalentes. Estes pacientes mudam então de médico, ainda buscando uma solução para a cefaléia crônica que apresentam.

A Sociedade Internacional de Cefaléias propôs uma classificação para as cefaléias em 1988. Esta classificação é mundialmente aceita, mas poderá vir a sofrer modificações num futuro próximo. Cefaléias que ocorrem no período menstrual não estão classificadas e cefaléia do tipo Hemicrânia Paroxística Crônica está incluída como variante da Cefaléia em Salvas, embora exista pouca dúvida de que se trate de uma patologia diferente. Apesar destas e outras críticas que possam ser feitas, esta ainda é a classificação vigente. Neste link pode se obter uma tradução da classificação, passível de crítica, como toda tradução.

 

Causas mais frequentes de cefaléia:

Migrânea

Em sua apresentação típica, a migrânea é uma doença neurológica complexa caracterizada por crises paroxísticas de cefaléia, distúrbios autonômicos e manifestações neurológicas variadas. O mesmo paciente pode apresentar crises com diferentes características clínicas, porém estes pacientes referem que sempre se trata “do mesmo tipo de dor de cabeça”.

Aproximadamente 10% das crises de migrânea estão relacionadas a uma “aura” (geralmente um distúrbio visual), que pode ocorrer antes, durante ou após a cefaléia.
A migrânea parece ser hereditária. Na infância, uma certa predominância de sua incidência no sexo masculino é observada, embora alguns estudos mostrem uma incidência igual para ambos os sexos. No adulto, há um claro predomínio no sexo feminino (3:1 a 4:1). A maioria dos pacientes começa a apresentar crises nas três primeiras décadas de vida, mas a primeira crise pode ocorrer em qualquer época.

A crise de migrânea é mais do que uma crise de cefaléia. Quando devidamente questionados, os pacientes referem um pródromo (geralmente 24hs antes da crise), quando se sentem “irritados, cansados, intolerantes, com fome insaciável ou com anorexia”, e apresentam “obstipação intestinal, náusa, retenção hídrica”. As auras neurológicas que precedem a crise geralmente duram 5-20 minutos e consistem de sintomas que regridem espontânea e completamente. Além dos distúrbios visuais característicos (escotomas, espectro de fortificação, fosfenas, distorção de imagens), o paciente pode apresentar hemiparesia, disartria, ataxia de marcha, alterações do nível de consciência. A dor de cabeça, geralmente intensa, pode se localizar em qualquer área da cabeça, face ou pescoço. Geralmente é uma dor latejante e/ou em apêrto, que se inicia fraca e se intensifica para atingir o grau máximo de dor em poucas horas. A crise pode durar de 4 a 72 horas e frequentemente a ela se associam sintomas neurológicos vagos e distúrbios autonômicos: sudorese fria, palidez, taquicardia/bradicardia, diarréia, retenção urinária, tontura, foto/fono/osmofobia, náuseas, vômitos, borramento da visão, congestão nasal, hipotensão/ hipertensão, disestesias, parestesias. Após a crise de dor, o paciente costuma referir fadiga, dores pelo corpo, mal estar indefinido, sensação de “cabeça vazia” e por vezes euforia ou hipomania.

Outras formas de migrânea, mais raras de serem observadas na prática clínica diária, não serão descritas aqui.

Tratamento da Migrânea:

Durante a anamnese, o próprio paciente especificará muitos fatores desencadeantes de suas crises de migrânea. Alguns destes fatores podem ser afastados, porém nem todos. Pode se orientar o paciente para evitar ingestão de vinho tinto e para não ficar dormindo mais que o habitual pela manhã. No entanto, não se pode evitar que a paciente esteja exposto a alterações climáticas ou a períodos menstruais. O tratamento não medicamentoso, isto é, a estabilização dos hábitos alimentares, de sono e das atividades diárias, deve ser recomendado para todos os pacientes. Em certos casos, apenas esta orientação será suficiente para diminuir consideravelmente a frequência das crises. Nos casos em que estiver indicado o tratamento medicamentoso, este poderá ser um tratamento de crises apenas, ou um tratamento profilático. A indicação da profilaxia e do momento ideal para suspendê-la depende de uma criteriosa investigação da frequência, intensidade e duração das crises, bem como da influência que estas exerçam nas atividades pessoais e profissionais dos pacientes.

Tratamento da crise de migrânea: as recomendações mais importantes sobre o tratamento das crises são o momento de tratar as crises e a via de administração da medicação. A crise deve ser tratada o quanto antes e não quando a dor atinge sua intensidade máxima. A via de administração da medicação depende dos sintomas gastrointestinais que acompanham as crises. Um paciente nauseado, com gastroparesia e /ou com vômitos, deverá ser tratado com medicação por outras vias que não a via oral, devendo ser evitado especialmente o uso de comprimidos a não ser que estes estejam acompanhados por antieméticos que melhorem a motilidade gástrica (por exemplo, metoclopramida ou domperidone).

Entre as medicações usadas, podemos citar analgésicos comuns, antiinflamatórios não hormonais, isometepteno, ergotamina, sumatriptano. A crise deve ser tratada quando de seu início, não havendo qualquer indicação para uso de ergotamina de 8/8 ou de 6/6 horas, como alguns pacientes o fazem - por vezes por recomendação médica. Comprimidos sublinguais, gotas, spray nasal e supositórios são a opção ideal para indivíduos com qualquer grau de gastroparesia. O uso associado de metoclopramida nas crises ajuda a prevenir a má absorção gástrica da medicação utilizada.

O uso abusivo de medicações nas crises pode levar à cefaléia de rebote e à transformação das crises paroxísticas de migrânea em uma cefaléia crônica diária. Quando em dúvida sobre a quantidade de medicação usada pelo paciente, é ideal que se solicite ao mesmo que anote detalhadamente as medicações utilizadas e suas doses. Por vezes, o próprio paciente se surpreende com o número de comprimidos ingeridos em uma semana de observação. O tratamento profilático das crises de migrânea deve ser iniciado com doses baixas, ajustadas de acôrdo com a monitorização da resposta clínica. A escolha da(s) droga(s) a serem utilizadas dependerá de cada caso e, em particular dos efeitos colaterais que essas drogas possam acarretar. Entre os profiláticos mais usados estão o propranolol, atenolol, pizotifeno, amitriptilina, flunarizina e metisergida.

Cefaléia do Tipo Tensional

A cefaléia do tipo tensional pode ser episódica ou crônica. De acôrdo com a atual classificação, esta cefaléia pode durar de 30 minutos a 7dias, é bilateral, de leve a moderada intensidade, de caráter não-pulsátil e sem distúrbios autonômicos associados. Na sua forma episódica, esta cefaléia raramente é causa para o paciente procurar o médico para tratamento. Mesmo em sua forma crônica, poucos são os pacientes cujas atividades são afetadas pela cefaléia a ponto destes procurarem tratamento. Esta cefaléia responde bem ao uso de analgésicos comuns, que os pacientes costumam tomar com moderação, dado o caráter pouco intenso da dor. Quando incomodativa, a cefaléia do tipo tensional pode ser tratada com antidepressivos tricíclicos em baixas doses, de preferência a amitriptilina.

Cefaléia em Salvas (Cluster Headache)

A cefaléia em salvas, predominante no sexo masculino, costuma provocar dor de grande intensidade e curta duração. As crises duram 30-90 minutos, ocorrem mais do que uma vez ao dia e frequentemente o paciente é acordado de seu sono devido a uma crise de dor. As crises de cefaléia ocorrem em “salvas”, isto é, agrupadas em determinados períodos. Passado o período de salva, o paciente fica assintomático até que nova salva se inicie. Nas formas crônicas de cefaléia em salva, esta periodicidade de salvas desparece, dando lugar a uma cefaléia quase diária com as características típicas da cefaléia em salvas.

A cefaléia em salvas é unilateral, principalmente localizada no ôlho, têmpora, região frontal e área zigomática. A dor costuma ser acompanhada por sinais intensos de disfunção autonômica: miose, ptose, lacrimejamento e rinorréia ipsilaterais. O exame clínico do paciente com cefaléia em salvas costuma ser normal, exceto quando o paciente é visto durante uma crise.

O comportamento do paciente durante a crise de cafaléia em salvas é bastante característico e diferente daquele do paciente em crise de migrânea. Enquanto nesta última o paciente procura um lugar silencioso, escuro, no qual possa se detiar até obter melhora dos sintomas, na cefaléia em salvas o paciente chora, grita, anda, fica agitado e agressivo durante o período de dor. As crises podem ser provocadas pelo álcool, porém isto só costuma acontecer uando o paciente está num período de salva.

O tratamento da cefaléia em salvas também pode ser subdividido em tratamento da crise e tratamento profilático, embora a conotação seja diferente daquela descrita para migrânea. Devido à curta duração da crise de dor, a medicação usada nas crises deve ser de rápida absorção e ação: recomenda-se o uso de oxigênio por inalação, ergotamina sublingual, sumatriptano subcutâneo. O tratamento profilático deve ser instituído apenas durante o período de salva, e as drogas mais usadas para esta situação são: verapamil, prednisona, carbonato de lítio, ergotamina e metisergida. Os efeitos colaterais destas medicações devem ser cuidadosamente analisados para que se possa instituir o tratamento adequado sem o advento de complicações.

Cefaléias Responsivas à Indometacina

A Hemicrânia Paroxística Crônica (HPC) e a Hemicrânia Contínua (HC) são cefaléias de descrição relativamente recente, inicialmente classificadas como variantes da cefaléia em salvas, mas provavelmente se tratam de entidades diferentes. HPC e HC são mais frequentes em mulheres jovens. Pacientes com HPC apresentam 10-30 crises/dia, com duração de 5-30 minutos. As crises são estritamente unilaterais, acompanhadas de sinais e sintomas autonômicos como descritos para cefaléia em salvas, e respondem completamente à Indometacina na dose de 25-100mg/dia. Nos casos de HC, a cefaléia é contínua, com as mesmas caracteríticas de unilateralidade e com igual resposta à Indometacina.

Cefaléia Cervicogênica

A cefaléia cervicogênica, descrita mais recentemente (1982), é provavelmente mais frequente do que se imagina. É uma cefaléia mais frequente em mulheres, unilateral, de moderada intensidade, que geralmente se localiza na região occipito-parietal, mas pode se estender até a região frontal. Quando interrogadas, muitas pacientes referem trauma cervical leve/moderado antes do início do aparecimento dos sintomas. O diagnóstico pode ser confirmado pelo desaparecimento da dor mediante o bloqueio das raízes nervosas C2-C3 ou C3-C4.

Conclusão

A finalidade deste artigo é orientar o clínico e o especialista que normalmente recebem pacientes com queixa de cefaléia. A abordagem deste artigo é puramente voltada para o diagnóstico diferencial das cefaléias de acôrdo com suas características clínicas, obtidas durante a anamnese e o exame físico. Para aqueles que se interessarem em estudar mais profundamente, inclusive os aspectos fisiopatológicos e avanços na pesquisa médica, existem diversos livros, revistas médicas e as reuniões periódicas Sociedade Brasileira de Cefaléia.

Um capítulo a parte nesta página, discutindo a serotonina e seu papel na fisiopatologia da cefaléia, está sendo preparado.

Agradecimento: Agradeço ao Prof. Dr. Edgard Raffelli Jr., membro fundador da Sociedade Brasileira de Cefaléia, pela revisão crítica deste manuscrito.