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Necrose Tubular Renal

A necrose tubular renal (NTR) é uma entidade clínico-patológica relacionada com Insuficiência Renal Aguda (IRA).

A IRA é uma incapacidade do indivíduo de manter uma diurese acima de 400 ml/dia, caracterizando-se, portanto, uma oligúria (40-400 ml/dia)ou, até mesmo, uma anúria, onde não há filtração glomerular e, consequentemente, há retenção de H20, eletrólitos e produtos que normalmente são excretados pelos rins. A uréia e a creatinina ­ no sangue levando à complicações comuns desta situação.

Dentre as causas da IRA, encontra-se a NTR.

A IRA costuma ser dividida em pré-renal, renal e pós–renal. A pré–renal  tem como causas principais os distúrbios hemodinâmicos e os choques (sépticos e hipovolêmicos, p. ex.).

Quando se fala em IRA, tem-se várias lesões do parênquima: vasculares, parenquimatosas, inflamatórias, necrose tubular, glomerulopatias ( é principalmente a GNRP - que leva a IRA).

A pós-renal está relacionada com processos obstrutivos: cálculos, hiperplasia fibroadenomatosa da próstata, tumores renais.

A NTR se caracteriza por necrose dos túbulos geralmente ocasionada por processos isquêmicos.

Muitas vezes, não se encontra relação entre a gravidade da IRA e as alterações anatomopatológicas da necrose tubular aguda (NTA). Esta é mais encontrada em pacientes terminais com choque. Isso ocorre devido a dependência das alterações macro e micro da NTA com o tempo de duração da isquemia.

Outras causas da IRA são: infarto renal, necrose cortical, obstrução vascular orgânica, PAN, síndrome hemolítica urêmica, hipertensão maligna, GNRP, infecções graves, pielonefrite aguda, septicemia, CID, obstrução dos ductos urinários, coágulos, tumores renais, hiperplasia da próstata, nefrite intersticial.

A nefrite intersticial é um processo inflamatório rico em eosinófilos decorrente do uso de fármacos  que levam ao acúmulo de infiltrado inflamatório, fibrose e IRC.

Agora, entrando em NTA, cerca de 1% dos pacientes internados com IRA corresponde a NTA e são , em sua maioria, os que evoluem com o óbito. A NTA é dividida, do ponto de vista etiológico, em dois grupo: a NTA isquêmica e a nefrotóxica ou tóxica.

A NTA isquêmica relaciona-se com o choque hipovolêmico após traumatismos, em que há grande perda sangüínea; queimaduras, onde a perda é de líquidos; transfusões de sangue incompatível, em que há hemólise e conseqüente formação de cilindros hemáticos; na rabidomiólise (?), lise do músculo esquelético por uso de medicamentos, acidentes com animais peçonhentos (abelhas), síndrome de esmagamento (pessoas soterradas) com ruptura do sarcoplasma e liberação da mioglobina; hipotensão por infarto do miocárdio com ¯ do débito Ô e  da pressão de filtração glomerular (= pressão sangüínea) resultando em vasoespasmo e isquemia renal; infecções como septicemia, peritonite, pancreatite. No caso, são bactérias Gram (-)  que levam ao choque séptico causando vasoplegia, ¯ da PA, ¯ da perfusão vascular e isquemia renal.

 

A NTA tóxica é causada por drogas (Hg, CCl4, arsênio, venenos, antibióticos) que levam a necrose do túbulo renal causando NTA.

O volume adequado de urina produzido depende da  filtração glomerular (H2O, eletrólitos e ptns). E esta por sua vez, depende da pressão de filtração glomerular e da barreira que é a membrana basal. Se ¯ a PA , diminui a filtração (oligúria). A queda dessa PA é que leva a isquemia e ao processo de lesão tubular.

Quando a PA¯, o organismo, para manter a filtração glomerular, ativa o sistema renina-angiotensina, gerando vaso contrição, e libera mediadores como a endotelina, o óxido nítrico e PG 1,2 (?). O óxido nítrico age na microcirculação e é um dos mediadores mais usados relacionado com o vaso espasmo e dilatação das arteríolas.

As substâncias tóxicas entram como mecanismo de lesão tubular direta. O bicloreto de mercúrio, que antigamente era utilizado para suicídios, leva à degeneração / necrose por acúmulo de protídeos. No  caso dos rins, esta substância precipita as ptns a nível dos túbulos contorcidos causando necrose. As células necrosadas se “descamam” formando cilindros protéicos  (celulares) que, obstruindo os ductos, ­ a pressão tubular e ¯ a taxa de filtração glomerular. Se existe necrose das células do epitélio dos túbulos contorcidos, há um vazamento tubular retrógrado para o espaço intersticial, levando a uma vasoconstrição, ativação do sistema renina-angiotensina-endotelina (?), ¯ das prostaglandinas e da filtração glomerular. Há ainda o efeito direto das substâncias tóxicas sobre os glomérulos levando também a ¯ da filtração glomerular.

Resumindo, o fluxo retrógrado leva a um ­ da pressão intersticial com compressão vascular e isquemia, um processo que é cíclico.

Toda vez que houver isquemia, descamação, retrodifusão de líquido (devido à obstrução pelos cilindros hialinos), ­ da pressão intratubular, tem-se uma ¯ da filtração glomerular. Isso pode ocorrer por lesão direta ao glomérulo renal. Tudo isso é a fisiopatologia. O vazamento tubular retrógrado ocorre com a necrose das células tubulares, há também tubulorex (?), onde a MB dos túbulos são rompidas. Neste caso, o filtrado glomerular que se encontra dentro dos túbulos passa para o interstício gerando edema e todo o processo já citado acabando em oligúria.

Do ponto de vista morfológico, identificamos palidez renal (cortical), congestão medular, necrose dos túbulos contorcidos, que depende da (?) necrose tubular, núcleos picnóticos, cariólise, descamação e, na fase tardia, pode-se encontrar sinais de regeneração. Essa é uma lesão reversível, pois, eliminando-se a causa, o processo regenera-se completamente.

Na NTA, dependendo da etiologia, pode-se determinar especificamente quais os segmentos lesados. Na NTA isquêmica, a necrose apresenta-se com múltiplos pontos, o local são túbulos contorcidos ao longo do néfron, com tubulorréxis (ruptura da MB) + presença de cilindros hialinos formando a tríade que caracteriza a NTAI. O envolvimento da NTA nefrotóxica é focal, nos túbulos contorcidos proximais. Na NTAI, ao lado de segmentos de epitélio tubular preservado, há necrose e assim envolvem os túbulos contorcidos proximais e distais  com tubulorex + presença de cilindros hialinos.

Já na NT nefrotóxica tem-se necrose isquêmica do túbulo contorcido proximal contínua, sendo que a regeneração do epitélio tubular ocorre de acordo com a sobrevida  do paciente.  (?) A lesão focal do túbulo contorcido ao longo do néfron que o envolve não é específica como na NT nefrotóxica (?).

A NTAI  tem como causas principais  as (?), infecções e drogas. E a NTAN é causada por metais pesados e outros que lesam diretamente os túbulos.

Na NTAI, tem-se segmentos lesados ao longo de segmentos preservados, isso ao longo do néfron, o que envolve então os túbulos distal e proximal.

Na NTAN, a dissecação do túbulo contorcido evidencia  o envolvimento do túbulo proximal.

Clinicamente, o que se observa é  que a necrose tubular tem uma classificação por estágios (alguns classificam em 3 e outros em 4):

1.      Inicial (fase de instalação): ­ uréia e creatinina pela dificuldade de filtração glomerular; geralmente não há sintomas;

2.      Surge oligúria ou anúria. Geralmente o que se encontra é uma oligúria, abaixo de 500-400 ml de urina/dia, mas para caracterizar oligúria por NT, alguns autores consideram o limite máximo de 400 ml / dia. Este estágio segue até o 15º dia, isso se conseguimos eliminar as causas da NT. O epitélio tubular é estável e consegue se regenerar se houver necessidade. Há retenção de Na+ -- devido a liberação de renina-angiotensina , ­ de eletrólitos, hipercalemia ( ­ de K+) , o que é um dos dados para diferenciar uma fase da outra;

3.      Fase de diurese precoce: apresenta poliúria com + de 1 litro de urina/dia. Ao contrário da fase anterior, ocorrerá  aqui uma perda de Na+, K+ e CL- na urina (isso tem um nome que eu não entendi qual era) de até 4g/dia. Isso pois o rim não tem capacidade de reter e reabsorver, já que o epitélio tubular está em regeneração;

4.      Há presença de diurese tardia com retorno da filtração glomerular (de 2-3 litros/dia), a volemia persiste; uréia e creatinina voltam ao normal. A regeneração total do epitélio tubular e o funcionamento normal do rim leva de dias à meses.

 

Necrose Papilar

 

 É uma entidade que ocorre em indivíduos idosos (podendo acometer crianças), em que há necrose da papila renal. Geralmente todas as papilas sofrem necrose, mas há casos em que somente algumas são acometidas. Está muito relacionada com diabetes e pielonefrite. No diabetes, as mulheres acima de 40 anos  têm > incidência. A NP ocorre também na nefrite intersticial.

São 4 tipos de necrose papilar (não tem nos livros):

1.      Infecciosa Õ relacionada com pielonefrite e obstrução. Há destruição das artérias retas que se encontram na medula renal. Elas são lesadas pelo processo inflamatório, pelo exsudato, levando à isquemia e necrose. São as art. retas que irrigam o ápice da pirâmide renal e como conseqüência infarto desta região;

2.      Vascular Õ ocorre + em idosos com alterações vasculares (arteriosclerose, trombose da art. renal, podendo levar à necrose papilar;

3.      Compressivo Õ em que há compressão dos capilares medulares por edema, exsudato inflamatório e por fibrose. Esse tipo ocorre na nefrite intersticial, principalmente em indivíduos que fazem uso das fenacetinas (antitérmicos), cafeína e as aspirinas por tempo prolongado;

4.      Distúrbios circulatórios gerais (não relacionados com parênquima renal) Õ ocorre em recém-natos, lactentes devido à hemorragias, crianças com cardiopatias congênitas.

 

Morfologicamente, encontra-se no ápice da papila uma área de necrose; em torno, um halo avermelhado de hiperemia. A necrose leva a hemorragia e, muitas vezes, ao desabamento da pirâmide. Isso faz com que clinicamente possa se dar o diagnóstico de NP, já que são encontrados na urina pedaços de pirâmides necrosados e sangue (macroscopicamente). Obviamente, o indivíduo apresenta cólica renal durante a passagem da massa necrosada através do ureter durante a expulsão.

Os mecanismos já foram explicados e estão relacionados com isquemia e necrose do parênquima associados a alterações isquêmicas das artérias que se encontram na medula.

Necrose Cortical Bilateral

 

Não é muito freqüente e está associada com algumas situações como: descolamento prematuro da placenta em mulheres grávidas que têm coágulos retroplacentários; crianças desidratadas com choque e infecção (com vômitos); traumas graves; e, em nossa região, acidentes botrópicos.

O veneno das serpentes tem frações coagulantes, hemorrágicos e (?)tóxicos. No caso da lesão renal, a fração envolvida é a coagulante. Ocorre coagulação intravascular envolvendo principalmente os glomérulos renais, induzindo a NTA.

 

Estão envolvidos 2 mecanismos na patogenia da NCB:

1.      Angioespasmo dos vasos renais;

2.      Coagulação intravascular disseminada.

3.      Existem ainda fatores correlacionados como: as lesões tóxicas do processo infeccioso, que leva a uma lesão do endotélio; ¯ da fibrinólise (mec. de lise dos trombos). Qdo. Há CID, há liberação de plasmina (com ação fibrinolítica) e, se a plasmina e sua função estão ¯, ¯ a fibrinólise e possibilita a permanência de trombos hialinos; hipercoagulabilidade primária (distúrbios circulatórios).

 

Na morfologia, encontra-se 2 tipos de NCB:

1.      Difusa ou maciça;

2.      Focal ou em placa.

 

Na forma maciça, a cortical está toda necrosada, deixando livre apenas uma parte muito delgada do parênquima periférico. Isso ocorre devido a irrigação desta parte ser feita pelas arteríolas da cápsula renal.

Na Segunda forma, identifica-se a presença de trombose glomerular. Há áreas de parênquima preservado ao lado de áreas com necrose, assumindo aspecto pálido e amarelado característico.

Clinicamente, os achados são: anúria; dor lombar; hipertensão, no caso de NCB em placa, pela liberação de renina-angiotensina da justaglomerular. Havendo necrose do glomérulo, portanto na forma maciça, não tem como liberar este fator, mas na forma focal que tem áreas preservadas a renina –angiotensina é liberada.

Se não houver hemodiálise na NCB, a morte ocorre em torno de 8 a 15 dias. Existem também casos de evolução mais precoce; ocorreu um caso de NCB por acidente botrópico em que a paciente foi a óbito em 5 dias por IRA.