A
necrose tubular renal (NTR) é uma entidade clínico-patológica relacionada com
Insuficiência Renal Aguda (IRA).
A
IRA é uma incapacidade do indivíduo de manter uma diurese acima de 400 ml/dia,
caracterizando-se, portanto, uma oligúria (40-400 ml/dia)ou, até mesmo, uma anúria,
onde não há filtração glomerular e, consequentemente, há retenção de H20,
eletrólitos e produtos que normalmente são excretados pelos rins. A uréia e a
creatinina
no sangue levando à complicações comuns desta situação.
Dentre
as causas da IRA, encontra-se a NTR.
A IRA costuma ser dividida em
pré-renal, renal e pós–renal. A pré–renal
tem como causas principais os distúrbios hemodinâmicos e os choques (sépticos
e hipovolêmicos, p. ex.).
Quando
se fala em IRA, tem-se várias lesões do parênquima: vasculares,
parenquimatosas, inflamatórias, necrose tubular, glomerulopatias ( é
principalmente a GNRP - que leva a IRA).
A
pós-renal está relacionada com processos obstrutivos: cálculos, hiperplasia
fibroadenomatosa da próstata, tumores renais.
A
NTR se caracteriza por necrose dos túbulos geralmente ocasionada por processos
isquêmicos.
Muitas
vezes, não se encontra relação entre a gravidade da IRA e as alterações
anatomopatológicas da necrose tubular aguda (NTA). Esta é mais encontrada em
pacientes terminais com choque. Isso ocorre devido a dependência das alterações
macro e micro da NTA com o tempo de duração da isquemia.
Outras
causas da IRA são: infarto renal, necrose cortical, obstrução vascular orgânica,
PAN, síndrome hemolítica urêmica, hipertensão maligna, GNRP, infecções
graves, pielonefrite aguda, septicemia, CID, obstrução dos ductos urinários,
coágulos, tumores renais, hiperplasia da próstata, nefrite intersticial.
A
nefrite intersticial é um processo inflamatório rico em eosinófilos
decorrente do uso de fármacos que
levam ao acúmulo de infiltrado inflamatório, fibrose e IRC.
Agora,
entrando em NTA, cerca de 1% dos pacientes internados com IRA corresponde a NTA
e são , em sua maioria, os que evoluem com o óbito. A NTA é dividida, do
ponto de vista etiológico, em dois grupo: a NTA isquêmica e a nefrotóxica ou
tóxica.
A
NTA isquêmica relaciona-se com o choque hipovolêmico após traumatismos, em
que há grande perda sangüínea; queimaduras, onde a perda é de líquidos;
transfusões de sangue incompatível, em que há hemólise e conseqüente formação
de cilindros hemáticos; na rabidomiólise (?), lise do músculo esquelético
por uso de medicamentos, acidentes com animais peçonhentos (abelhas), síndrome
de esmagamento (pessoas soterradas) com ruptura do sarcoplasma e liberação da
mioglobina; hipotensão por infarto do miocárdio com ¯
do débito Ô e
da pressão de filtração glomerular (= pressão sangüínea) resultando
em vasoespasmo e isquemia renal; infecções como septicemia, peritonite,
pancreatite. No caso, são bactérias Gram (-)
que levam ao choque séptico causando vasoplegia, ¯
da PA, ¯
da perfusão vascular e isquemia renal.
A
NTA tóxica é causada por drogas (Hg, CCl4, arsênio, venenos,
antibióticos) que levam a necrose do túbulo renal causando NTA.
O
volume adequado de urina produzido depende da
filtração glomerular (H2O, eletrólitos e ptns). E esta por
sua vez, depende da pressão de filtração glomerular e da barreira que é a
membrana basal. Se ¯ a PA , diminui a filtração (oligúria). A queda
dessa PA é que leva a isquemia e ao processo de lesão tubular.
Quando
a PA¯,
o organismo, para manter a filtração glomerular, ativa o sistema
renina-angiotensina, gerando vaso contrição, e libera mediadores como a
endotelina, o óxido nítrico e PG 1,2 (?). O óxido nítrico age na
microcirculação e é um dos mediadores mais usados relacionado com o vaso
espasmo e dilatação das arteríolas.
As
substâncias tóxicas entram como mecanismo de lesão tubular direta. O
bicloreto de mercúrio, que antigamente era utilizado para suicídios, leva à
degeneração / necrose por acúmulo de protídeos. No
caso dos rins, esta substância precipita as ptns a nível dos túbulos
contorcidos causando necrose. As células necrosadas se “descamam” formando
cilindros protéicos (celulares)
que, obstruindo os ductos, a pressão tubular e ¯
a taxa de filtração glomerular. Se existe necrose das células do epitélio
dos túbulos contorcidos, há um vazamento tubular retrógrado para o espaço
intersticial, levando a uma vasoconstrição, ativação do sistema
renina-angiotensina-endotelina (?), ¯
das prostaglandinas e da filtração glomerular. Há ainda o efeito direto das
substâncias tóxicas sobre os glomérulos levando também a ¯
da filtração glomerular.
Resumindo,
o fluxo retrógrado leva a um da pressão intersticial com compressão vascular
e isquemia, um processo que é cíclico.
Toda
vez que houver isquemia, descamação, retrodifusão de líquido (devido à
obstrução pelos cilindros hialinos),
da pressão intratubular, tem-se uma ¯ da filtração glomerular. Isso pode ocorrer por
lesão direta ao glomérulo renal. Tudo isso é a fisiopatologia. O vazamento
tubular retrógrado ocorre com a necrose das células tubulares, há também
tubulorex (?), onde a MB dos túbulos são rompidas. Neste caso, o filtrado
glomerular que se encontra dentro dos túbulos passa para o interstício gerando
edema e todo o processo já citado acabando em oligúria.
Do
ponto de vista morfológico, identificamos palidez renal (cortical), congestão
medular, necrose dos túbulos contorcidos, que depende da (?) necrose tubular, núcleos
picnóticos, cariólise, descamação e, na fase tardia, pode-se encontrar
sinais de regeneração. Essa é uma lesão reversível, pois, eliminando-se a
causa, o processo regenera-se completamente.
Na
NTA, dependendo da etiologia, pode-se determinar especificamente quais os
segmentos lesados. Na NTA isquêmica, a necrose apresenta-se com múltiplos
pontos, o local são túbulos contorcidos ao longo do néfron, com tubulorréxis
(ruptura da MB) + presença de cilindros hialinos formando a tríade que
caracteriza a NTAI. O envolvimento da NTA nefrotóxica é focal, nos túbulos
contorcidos proximais. Na NTAI, ao lado de segmentos de epitélio tubular
preservado, há necrose e assim envolvem os túbulos contorcidos proximais e
distais com tubulorex + presença
de cilindros hialinos.
Já na NT
nefrotóxica tem-se necrose isquêmica do túbulo contorcido proximal contínua,
sendo que a regeneração do epitélio tubular ocorre de acordo com a sobrevida do paciente. (?)
A lesão focal do túbulo contorcido ao longo do néfron que o envolve não é
específica como na NT nefrotóxica (?).
A NTAI
tem como causas principais as
(?), infecções e drogas. E a NTAN é causada por metais pesados e outros que
lesam diretamente os túbulos.
Na
NTAI, tem-se segmentos lesados ao longo de segmentos preservados, isso ao longo
do néfron, o que envolve então os túbulos distal e proximal.
Na NTAN, a dissecação do túbulo
contorcido evidencia o envolvimento
do túbulo proximal.
Clinicamente,
o que se observa é que a necrose
tubular tem uma classificação por estágios (alguns classificam em 3 e outros
em 4):
1.
Inicial (fase de instalação): uréia e creatinina pela dificuldade de filtração
glomerular; geralmente não há sintomas;
2.
Surge oligúria ou anúria. Geralmente o que se encontra é uma oligúria,
abaixo de 500-400 ml de urina/dia, mas para caracterizar oligúria por NT,
alguns autores consideram o limite máximo de 400 ml / dia. Este estágio segue
até o 15º dia, isso se conseguimos eliminar as causas da NT. O epitélio
tubular é estável e consegue se regenerar se houver necessidade. Há retenção
de Na+ -- devido a liberação de renina-angiotensina ,
de eletrólitos, hipercalemia ( de K+) , o que é um dos dados para diferenciar
uma fase da outra;
3.
Fase de diurese precoce: apresenta poliúria com + de 1 litro de
urina/dia. Ao contrário da fase anterior, ocorrerá
aqui uma perda de Na+, K+ e CL- na urina (isso tem um nome que eu não
entendi qual era) de até 4g/dia. Isso pois o rim não tem capacidade de reter e
reabsorver, já que o epitélio tubular está em regeneração;
4.
Há presença de diurese tardia com retorno da filtração glomerular (de
2-3 litros/dia), a volemia persiste; uréia e creatinina voltam ao normal. A
regeneração total do epitélio tubular e o funcionamento normal do rim leva de
dias à meses.
É
uma entidade que ocorre em indivíduos idosos (podendo acometer crianças), em
que há necrose da papila renal. Geralmente todas as papilas sofrem necrose, mas
há casos em que somente algumas são acometidas. Está muito relacionada com
diabetes e pielonefrite. No diabetes, as mulheres acima de 40 anos
têm > incidência. A NP ocorre também na nefrite intersticial.
São
4 tipos de necrose papilar (não tem nos livros):
1.
Infecciosa Õ relacionada com pielonefrite
e obstrução. Há destruição das artérias retas que se encontram na medula
renal. Elas são lesadas pelo processo inflamatório, pelo exsudato, levando à
isquemia e necrose. São as art. retas que irrigam o ápice da pirâmide renal e
como conseqüência infarto desta região;
2.
Vascular Õ ocorre + em idosos com alterações
vasculares (arteriosclerose, trombose da art. renal, podendo levar à necrose
papilar;
3.
Compressivo Õ em que há compressão dos
capilares medulares por edema, exsudato inflamatório e por fibrose. Esse tipo
ocorre na nefrite intersticial, principalmente em indivíduos que fazem uso das
fenacetinas (antitérmicos), cafeína e as aspirinas por tempo prolongado;
4.
Distúrbios circulatórios gerais (não relacionados com parênquima
renal) Õ
ocorre em recém-natos, lactentes devido à hemorragias, crianças com
cardiopatias congênitas.
Morfologicamente, encontra-se
no ápice da papila uma área de necrose; em torno, um halo avermelhado de
hiperemia. A necrose leva a hemorragia e, muitas vezes, ao desabamento da pirâmide.
Isso faz com que clinicamente possa se dar o diagnóstico de NP, já que são
encontrados na urina pedaços de pirâmides necrosados e sangue
(macroscopicamente). Obviamente, o indivíduo apresenta cólica renal durante a
passagem da massa necrosada através do ureter durante a expulsão.
Os mecanismos já foram
explicados e estão relacionados com isquemia e necrose do parênquima
associados a alterações isquêmicas das artérias que se encontram na medula.
Necrose Cortical Bilateral
Não é muito freqüente e está
associada com algumas situações como: descolamento prematuro da placenta em
mulheres grávidas que têm coágulos retroplacentários; crianças desidratadas
com choque e infecção (com vômitos); traumas graves; e, em nossa região,
acidentes botrópicos.
O veneno das serpentes tem frações
coagulantes, hemorrágicos e (?)tóxicos. No caso da lesão renal, a fração
envolvida é a coagulante. Ocorre coagulação intravascular envolvendo
principalmente os glomérulos renais, induzindo a NTA.
Estão envolvidos 2 mecanismos
na patogenia da NCB:
1.
Angioespasmo dos vasos renais;
2.
Coagulação intravascular disseminada.
3.
Existem ainda fatores correlacionados como: as lesões tóxicas do
processo infeccioso, que leva a uma lesão do endotélio; ¯
da fibrinólise (mec. de lise dos trombos). Qdo. Há CID, há liberação de
plasmina (com ação fibrinolítica) e, se a plasmina e sua função estão ¯,
¯
a fibrinólise e possibilita a permanência de trombos hialinos;
hipercoagulabilidade primária (distúrbios circulatórios).
Na morfologia, encontra-se 2
tipos de NCB:
1.
Difusa ou maciça;
2.
Focal ou em placa.
Na forma maciça, a cortical
está toda necrosada, deixando livre apenas uma parte muito delgada do parênquima
periférico. Isso ocorre devido a irrigação desta parte ser feita pelas arteríolas
da cápsula renal.
Na Segunda forma,
identifica-se a presença de trombose glomerular. Há áreas de parênquima
preservado ao lado de áreas com necrose, assumindo aspecto pálido e amarelado
característico.
Clinicamente, os achados são:
anúria; dor lombar; hipertensão, no caso de NCB em placa, pela liberação de
renina-angiotensina da justaglomerular. Havendo necrose do glomérulo, portanto
na forma maciça, não tem como liberar este fator, mas na forma focal que tem
áreas preservadas a renina –angiotensina é liberada.
Se não houver hemodiálise na
NCB, a morte ocorre em torno de 8 a 15 dias. Existem também casos de evolução
mais precoce; ocorreu um caso de NCB por acidente botrópico em que a paciente
foi a óbito em 5 dias por IRA.