Pielonefrite

A pielonefrite é uma infecção bacteriana que acomete principalmente o sistema pielocalicial, no parênquima renal. Quando se fala em nefrite intersticial, a inflamação está limitada ao estroma renal e, de modo geral, não é de natureza bacteriana como a pielonefrite. As nefrites estão  relacionadas com o uso de drogas  ( antibióticos, anti-inflamatórios não esteróides, alguns analgésicos, alguns diuréticos). Então, quando se tem inflamação de estroma renal, temos que relacioná-la ao uso de  medicamentos. Isso  quando se fala em uma nefrite intersticial primária (única, isolada), ou seja, há somente inflamação do interstício, já que uma pielonefrite  pode comumente  se estender ao interstício.

Infecção do trato urinário é um termo genérico, pois abrange infecções do trato  urinário inferior (bexiga e uretra), do rim (córtex e medula), do  sistema pielocalicial e dos ureteres.

Através de exames laboratoriais, pode-se determinar se a infecção é do trato urinário superior ou não. A urocultura permite a identificação do agente etiológico. Já no exame de urina, o aparecimento de piócitos é indicativo de infecção do trato inferior; se forem detectados cilindros piocitários (lembrando das glomerulonefrites, onde encontramos cilindros hemáticos e hialinos formados em túbulos) o processo  é dito  então do trato superior (parênquima renal e sistema pielocalicial).

Essa  característica nos permite apenas fazer uma diferenciação, sendo a clínica mais importante. Nada impede que se tenha uma infecção alta e baixa ao mesmo tempo, mas o que deve ser entendido é que havendo cilindros, tem-se comprometimento superior.

A pielonefrite tem uma importância muito grande pela freqüência e por sua clínica; em pediatria principalmente, pois uma bacteriúria assintomática  em crianças pode ser indicativo de processos congênitos que estão mantendo essa bacteriúria podendo levar a complicações futuras; além disso, as infecções do trato urinário podem levar a morte por falência renal com uremia, azotemia, coma urêmico e morte.

A cistite é uma inflamação da bexiga que se caracteriza por disúria, poliúria e uma urina de coloração turva e  fétida.

Quanto a bacteriúria assintomática, é uma situação em que há eliminação de 10⁵ bactérias/ml de urina com ausência de sintomas. Nesses casos, deve-se apurar a presença de piúria; e, se for positivo, mesmo os pacientes assintomáticos devem ser tratados, principalmente crianças como já foi abordado anteriormente.

De modo geral  a urina e a bexiga são estéreis e, para que seja assim, há dois mecanismos de proteção: o número de micções (mecânico) e  substância anti-aderente ( que impede a fixação de bactérias na parede da bexiga). O homem apresenta outro fator de proteção, o líquido prostático, que fornece IgA neutralizando os processos bacterianos. Se algo, como anormalidades anatômicas, favorece a retenção ou o refluxo urinário, esses mecanismos funcionam como uma barreira à instalação de infecções. Então, como se tem esses mecanismos de proteção, o tratamento da bacteriúria assintomática vai depender de fatores como: a faixa etária, a presença ou não de piúria.

Recidiva é diferente de reinfecção. A recidiva é um retorno de uma doença através do mesmo agente etiológico que a causou e que não foi totalmente eliminado do organismo. Isso ocorre porque, após o desaparecimento dos sintomas ou aparecimento de um efeito colateral, o paciente abandona o tratamento prematuramente, sem que haja a cura total da doença. A reinfecção ocorre pelo contato do indivíduo com outro agente  levando –o a outro quadro clínico.

Então, nos casos de reinfecção bacteriana das pielonefrites, a “culpa é jogada” no peristaltismo ureteral, que possibilita o refluxo vésico – ureteral. Deve-se verificar a anatomia das vias urinárias fazendo-se uma urografia excretora, que detecta o refluxo.

Nem sempre se consegue detectar a bactéria no exame de urina, principalmente  nas formas de pielonefrite crônica, pois a bactéria assume  formas “L” ou de protoplastos e se localizam em regiões que as protegem de serem excretadas na urina.

O critério quantitativo é que indica a existência de infecção urinária, que pode ser uma pielonefrite, uma cistite ou outras patologias (o diagnóstico de pende de outros achados). Se  são encontradas 105 bactérias/ml de urina tem-se uma infecção; se o número de bactérias encontradas for inferior a  104  /ml de urina, não se caracteriza como infecção, principalmente em mulheres (no puerpério), paraplégicos. Entre esses valores, trata-se de uma bacteriúria assintomática que deve ser analisada segundo os critérios já mencionados (de faixa etária ...). Por outro lado uma bacteriúria de 104/ml  de urina com sintomatologia deve ser tratada como infecção.

A pielonefrite aguda é a infecção bacteriana no sistema pielocalicial (cálice, bacinete), com manifestações de abscessos, congestão vascular e áreas de infiltração intersticial de líquidos.

Sua etiologia se deve em 85-90% dos casos à Escherichia coli proveniente do trato intestinal do próprio indivíduo. As ocorrências intra-hospitalares são de 10 a 15% dos casos e são causadas por Pseudomonas, Proteus, Enterococcus, Cândidas. Estas últimas ocorrem em situações especiais como em indivíduos diabéticos, imunodeprimidos, em uso prolongado de antibioticoterapia.

A infecção do sistema pielocalicial se propagam por 3 vias: 

·     Ascendente (1) refluxo da urina retida (o que favorece a proliferação bacteriana) a partir do trato urinário inferior passando pelo ureter;  (2) pela introdução de  sondas;

·     Hematogênica: relacionada, principalmente, com a endocardite e também com infecções de outros locais, já que os rins são filtros e podem reter bactérias circulantes;

·     Linfática:  infecções procedentes de membros inferiores, ceco e apêndice (neste caso o rim afetado será o direito).

Fatores que  participam da infecção :

·     Instrumentação do trato urinário: possibilita a infecção pela via ascendente, são eles: catéteres “de demora”, na medida em que traumatizam o tecido expondo a área ou, ainda, são meios de transporte p/ as  bactérias;

·     Obstrução dos ureteres (hiperplasia de próstata, compressão uterina dos ureteres, tumores pélvicos, cálculos e distúrbios neurogênicos). Isso ocorre pela retenção de urina, favorecendo a proliferação  de bactérias.

·     Refluxo  vésico-ureteral: facilita a passagem de bactérias da bexiga p/ o rim. Ocorre por mecanismo esfincteriano de falência (daí a importância de se fazer a urografia  excretora) , ou, até mesmo, em pessoas anatomicamente normais que por algum distúrbio funcional têm refluxo  vésico-ureteral .

·     Idade e sexo do paciente: no primeiro ano de  vida os homens têm mais distúrbios genito-urinários que as mulheres; e, passado o primeiro ano de vida até os 50 anos, as mulheres são as mais acometidas desses distúrbios (na proporção de 9:1). Após os 50 anos, se forem comparados homens prostáticos e mulheres na mesma faixa etária, os homens superam as mulheres.

·     Vulnerabilidade da medula renal à infecção: os glomérulos encontram-se no córtex e seus mecanismos de lesão são em sua maioria imunológicos, isso porque o córtex é protegido, é bem vascularizado, tem mecanismos próprios de evitar as infecções; já a medula é hipoxigenada, tem alta concentração de amônia (o que favorece os mecanismos bacterianos e diminui os fatores de defesa), tem um ambiente ( amônia e hiperosmolaridade) que favorece a forma de protoplastos das bactérias até que o ambiente mude e favoreça sua proliferação para o retorno da infecção.

·     Doenças que predispõe a pielonefrite: diabetes, gravidez, nefroesclerose (por processo hipertensivo de longa evolução) com espessamento  das artérias e arteríolas renais e conseqüente isquemia favorecendo a ação bacteriana, bexiga neurogênica (incapaz de eliminar todo o volume de urina) resultado de diabetes ou não.

A mulher é mais acometida de  infecções do trato urinário, isso devido a uretra que é mais curta, a proximidade da uretra com o ânus, ao trauma imposto pela relação sexual (cistite de lua-de-mel), a falta de proteção imunológica na secreção de lubrificação vaginal (que no homem corresponde à IgA do líquido prostático) e gravidez onde o alto nível de progesterona (20x do normal) reduz o peristaltismo do ureter, interfere na ação dos leucócitos; e, ainda, o peso do útero sobre os ureteres.

O diabetes favorece pela hiperglicemia (meio de cultura p/ bactérias); ineficiência leucocitária; vasculopatia que favorece a deposição de substância hialina na parede, diminuindo a luz do vaso, levando à isquemia e favorecendo a infecção; e a neuropatia (bexiga neurogênica).

Os achados clínicos:

·     Febre alta (39-40º);

·     Dor lombar;

·     Polaciúria (n.º de micções aumentado) e poliúria (na crônica);

Em caso de infecção alta acompanhada da infecção baixa, pode ocorrer cistite, disúria e urina turva e de odor ativo.

Em laboratório:

·     Piúria;

·     Hematúria pequena;

·     Proteinúria se houver é discreta;

·     Bacteriúria (cilindros piocitários);

·     Anemia;

·     Leucocitose com desvio p/ esquerda (formas jovens presentes);

·     VHS elevada (velocidade de hemossedimentação);

·     Algumas pessoas apresentam náuseas e vômitos.

As formas agudas de pielonefrite são a papilite necrotizante e a pionefrose. A papilite necrotizante é uma complicação que ocorre em três classes de pacientes: diabéticos, prostáticos e nos que fazem uso excessivo de analgésico. A outra forma de apresentação é a pionefrose.

A pielonefrite crônica pode existir sem que a bactéria seja detectada na urocultura, como já foi comentado. A etiologia é a mesma da pielonefrite aguda, mas o tempo de infecção é mais prolongado levando o rim a um processo crônico. Na patogenia da pielonefrite crônica temos uma situação obstrutiva, associada ao processo bacteriano, e outra não obstrutiva em que não é esclarecida a participação bacteriana.

Na pielonefrite aguda o rim está de tamanho normal ou ligeiramente aumentado; já na crônica, o rim encontra-se diminuído e com cicatrizes grosseiras em sua superfície. Quando os dois rins são acometidos ao mesmo tempo, a redução de volume e distribuição das cicatrizes não são necessariamente iguais como na glomerulonefrite crônica em que se tem uma “imagem espelho” dos dois rins.

A nível microscópico, o que se tem é uma tireoidização, ou seja, a deposição maciça de substância colóide dentro dos túbulos dilatados – dando impressão de que se está olhando uma tireóide, mas o que diferencia é a presença de glomérulos com uma “faixa rosa maciça” em volta, a fibrose periglomerular. Há também um infiltrado inflamatório representado por linfócitos, plasmócitos, histiócitos que caracterizam as inflamações.

Entre os achados morfológicos e a clínica, tem-se que o rim entra em falência e não consegue concentrar a urina a qual se apresenta com baixa densidade. Com isso, o  indivíduo apresenta polidipsia, hipertensão pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com saída de Na+  .

Dentre os principais achados clínicos da pielonefrite crônica tem-se:

·     poliúria com nictúria;

·     desidratação;

·     polidipsia;

·     perda de sais;

·     hipertensão arterial;

·     quadro de insuficiência renal progressiva – ao contrário da pielonefrite aguda que tem curso geralmente benigno .

E, no laboratório:

·     proteinúria em torno de 2g/dia;

·     cilindros piocitários;

A hipertensão arterial favorece o depósito de substância hialina na parede dos vasos, ou seja, faz uma hialinose dos pequenos vasos, gerando a nefroesclerose (proporciona isquemia). Com isso, deveríamos pensar que a hipertensão leva a uma pielonefrite, mas o que ocorre é o contrário. O que demonstrou isso foi realização de nefrectomia bilateral, onde se faz a substituição dos rins doentes por rins normais. Se a natureza da pielonefrite fosse a hipertensão, o indivíduo continuaria hipertenso, mas a realidade nos mostra o contrário. Quando os rins são substituídos, a hipertensão desaparece.

A criança com pielonefrite que não é tratada pode evoluir para a forma crônica e fazer parte do grupo dos hemodialisados e candidatos à nefrectomia.

O adulto está mais relacionado com a forma crônica, gerando hipertensos. Pode ser o elemento inicial para o desenvolvimento de infecções extra-renais. E, durante a gravidez, tanto a  mulher quanto o feto podem ser afetados, devido à hipertensão