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Piodermites

                                                                                             

          Piodermites são infecções da pele, produzidas primariamente por estafilococos (estafilodermias) e por estreptococos (estreptodermias). As estafilodermias são classificadas conforme seu tropismo pelos anexos cutâneos em: impetigo folicular, sicose simples ou foliculite da barba, furúnculo, hordéolo, antraz e hidrosadenite. As estreptodermias são divididas conforme seu tropismo pela epiderme propriamente dita em: impetigo verdadeiro, ectima e erisipela.
          Estas infecções são extremamente freqüentes no nível primário e, em geral, são de fácil manejo.

ESTAFILODERMIAS

          Impetigo Folicular 

          Estas lesões aparecem quase sempre como complicação de uma dermatose pruriginosa, como sarna, prurigo ou prurido, ou depois da aplicação de alguns tópicos, como cataplasmas, fomentos ou pomada de alcatrão. São pústulas superficiais, centradas por um pêlo, rodeadas de um halo eritematoso e descansando, às vezes, sobre uma base papulosa e dura. Podem ser o ponto de partida de uma lesão mais profunda, o furúnculo.
          O diagnóstico diferencial do impetigo folicular inclui a miliária (cultura negativa) e a infecção por fungo (micológico direto e cultura para fungos, positivos). Assim, casos de suspeita de impetigo folicular de difícil cura merecem uma lâmina de Gram e/ou cultura para confirmação de sua etiologia estafilocócica ou exames complementares para fungo.
          O tratamento consiste no rompimento das pústulas com água e sabão, aplicação de agentes antiexsudativos tópicos (por exemplo, solução de Thiersch) e aplicação de antibióticos tópicos, como a neomicina pomada. A antibioticoterapia sistêmica é geralmente desnecessária em lesões restritas. Quando necessário, pode-se usar dicloxacilina (adultos 500mg de 6/6 horas; crianças 25-50mg/kg/dia dividida em 4 doses), eritromicina (adulto 250-500mg de 6/6 horas; crianças 30-50mg/kg/dia dividida em 4 doses) ou clindamicina (adultos 150-300mg de 6/6 horas; crianças 8-16mg/kg/dia dividida em 3-4 doses).

          Sicose Simples ou Foliculite da Barba

          A lesão inicial é uma porofoliculite, que se apresenta como uma pápula-pústula folicular. Ao romperem-se as pústulas, seu conteúdo purulento se concreta em espessas crostas amarelentas que aglutinam os pêlos entre si, desfigurando a lesão inicial. O processo é exclusivo do sexo masculino e localiza-se na barba e no bigode. É muito freqüente a localização no terço médio do lábio superior, consecutiva a rinites crônicas que infectam a região.
          Os sintomas subjetivos são prurido, ardor e dor (formação de furúnculos). O processo inflamatório não atinge o bulbo piloso. Por isto, a eliminação espontânea do pêlo, seguida de cura com cicatriz folicular habitual na sicose tricofítica, é excepcional na sicose simples.
          O diagnóstico diferencial é feito entre pseudofoliculite da barba, sicose tricofítica e acne. Pseudofoliculite da barba é uma condição comum em negros, caracterizada por fístulas, nas quais o cabelo encurvado penetra novamente na pele. Na sicose tricofítica, uma entidade rara, os sintomas inflamatórios são mais agudos, os pêlos caem espontaneamente e se depilam com a mais insignificante tração; o exame micológico direto e a cultura para fungos são positivos. A acne, mais comum na puberdade, apresenta-se com pápulas, pústulas, comedões, quistos, seborréia, etc.
          O tratamento é o mesmo do impetigo folicular. Além disso, o paciente deve parar de fazer a barba.

          Furúnculo

          É uma foliculite profunda, maciça, como um seqüestro, pela supuração dos tecidos vizinhos. Começa, em geral, por uma porofoliculite. Em seguida, aparece um nódulo que dói espontaneamente e à pressão. A furunculose é observada em dermatoses generalizadas e pruriginosas, em que o prurido e também a alteração da pele favorecem a disseminação dos germes e sua penetração nos folículos.
          Localiza-se em qualquer ponto do corpo, à exceção da palma das mãos e da planta dos pés, onde inexistem folículos. Os furúnculos têm predileção por locais como: nuca, ombros, cintura, regiões inguinal e glútea, e são sobremaneira dolorosos no nariz e no conduto auditivo externo.
          Os furúnculos da face e em particular o do lábio superior são potencialmente graves, pois da veia angular os estafilococos podem passar ao seio cavernoso e originar uma tromboflebite mortal.
          Quando, por qualquer causa, as defesas de um folículo são prejudicadas, como no diabete mélito, anemia ou hiper-hidrose, há agressão dos estafilococos, que são seus hóspedes habituais. O diagnóstico diferencial baseia-se no fato de que a dor, a evolução rápida e a necrose central permitem diferenciar o furúnculo de qualquer foliculite, da hidrosadenite ou de um abscesso cutâneo. O tratamento da furunculose simples é feito com calor local úmido. Os antibióticos (dicloxacilina, eritromicina ou clindamicina, nas doses anteriormente recomendadas) são indicados principalmente na furunculose da face e quando há evidência, como calor e eritema, de disseminação local da infecção. Deve-se procurar corrigir alguma alteração geral existente e considerar investigação para diabetes mellitus.
          Na furunculose recidivante, a sensibilidade do organismo deve ser determinada, iniciando-se antibioticoterapia apropriada por 1 a 3 meses. Se necessário, o tratamento é repetido. A terapia de longa duração evita o desenvolvimento de novas lesões e, às vezes, elimina completamente a condição.

          Hordéolo (“Terçol”)

          O hordéolo é um abscesso, em geral estafilocócico, localizado e superficial, de uma das glândulas sebáceas ou sudoríparas das pálpebras. Apresenta uma massa vermelha dolorosa, que com freqüência aponta na superfície externa da pálpebra.
          O abscesso deve ser tratado com calor úmido local por 15 minutos, de 6/6 horas, seguido por aplicação de antibiótico oftálmico — por exemplo, sulfonamida ou gentamicina. Se não houver “drenagem” espontânea em 48 horas, o paciente deve ser encaminhado a um oftalmologista. Se existir qualquer evidência de disseminação local (eritema e calor para além dos limites do abscesso), é feito tratamento com antibioticoterapia, como para a furunculose da face. O hordéolo recorrente é indicação para uso de antibióticos sistêmicos e, na maioria dos casos, encaminhamento ao oftalmologista.

          Antraz

          É uma inflamação aguda da pele e do tecido celular subcutâneo, com tendência a propagar-se em profundidade e caracterizada pela formação de focos múltiplos de necrose. É um conglomerado de furúnculos. Localiza-se, principalmente, na nuca e espádua.
          É mais freqüente em pessoas de idade avançada, e as condições do hospedeiro desempenham um papel importante (diabetes). O tratamento consiste de incisão, drenagem e antibioticoterapia com dicloxacilina, eritromicina ou clindamicina, nas doses anteriormente indicadas. Para maiores detalhes, ver o Capítulo “Infecções Não-Traumáticas de Partes Moles”.

          Hidrosadenite

          São infecções de glândulas apócrinas previamente obstruídas, causadas por bactérias. Localizam-se em uma das regiões onde existem glândulas sudoríparas apócrinas: nas axilas, nas margens do ânus, nas mamas e no púbis. A lesão começa como um nódulo discreto, duro, profundo e doloroso, que cresce e torna-se mais doloroso. Transforma-se em abscesso que elimina pus amarelo cremoso, sem nenhum resto necrótico. A terapêutica adequada é a utilização de oxitetraciclina 500mg por via oral de 6/6 horas ou doxiciclina VO 100mg 12/12 horas. O tratamento com drenagem cirúrgica é recomendado em casos de grandes abscessos (ver Capítulo “Infecções Não-Traumáticas de Partes Moles”).

ESTREPTODERMIAS

          Impetigo Verdadeiro

          É uma afecção caracterizada pelo aparecimento, em pele sã, de bolhas seropurulentas, cujo conteúdo se desseca em crostas melicéricas (cor de mel). Quando lesões análogas nascem sobre uma dermatose preexistente, quase sempre pruriginosa (eczema, sarna, pediculose, etc), são denominadas de impetiginização.
          O impetigo verdadeiro é uma bolha subcórnea, que aparece rapidamente sobre a pele normal, acompanhada de sensação de prurido. A bolha rompe-se com facilidade e seu conteúdo desseca-se em crostas melicéricas. Aparece em qualquer parte da superfície cutânea, principalmente na face e em crianças.
          O tratamento consiste em retirar as crostas das lesões com algodão ou similar, 3 ou 4x/dia, em água morna, soro fisiológico ou água com sabão, e usar antibióticos tópicos (neomicina, gentamicina ou bacitracina) e sistêmicos (penicilina G benzatina: 300.000U, IM, em criança com peso inferior a 15Kg; 600.000U, IM, em crianças com peso entre 15 e 30Kg; acima deste peso e adultos a dose recomendada é 1,2 milhões U, IM; outra opção: por VO, penicilina V, 250 a 500mg, de 6/6 horas ou uma alternativa adequada, por exemplo, eritromicina de 6/6 horas, se o paciente for alérgico).
          Deve-se evitar o uso tópico de antibióticos em lesões extensas, para prevenir o risco de um acidente renal grave. A higiene local é extremamente importante. O paciente deve ser instruído a usar toalhas separadas, evitando, assim, a transmissão a outros membros da família.
          A glomerulonefrite aguda é uma complicação comum das estreptodermias, porém não há forte evidência de que a antibioticoterapia previna a glomerulonefrite.

          Ectima

          É uma estreptodermia pústulo-ulcerosa, um impetigo ulcerado, podendo apresentar-se isoladamente ou ser conseqüência de uma dermatose pruriginosa preexistente. Começa por uma bolha de impetigo. Devido às más condições locais (secundárias à insuficiência circulatória das extremidades inferiores, desnutrição, diabetes, etc.) e/ou por maior virulência do germe, ao mesmo tempo em que a secreção dessecada se transforma em crosta melicérica, destrói-se a epiderme, surgindo uma ulceração.
          O diagnóstico diferencial de ectima é feito entre ulcerações sifilíticas terciárias (mais profundas, com bases mais infiltradas e bordas em saca-bocados), ulcerações tuberculosas (de evolução mais crônica, com uma coloração violácea especial nas bordas) e úlcera de estase (com membro inferior afetado varicoso com edema e hiperpigmentação). O tratamento de ectima consiste de antibioticoterapia tópica e sistêmica, além de higiene local como para o impetigo.

          Erisipela

          É uma infecção principalmente estreptocócica aguda da pele e do tecido celular subcutâneo, que se localiza na face e nos membros e pode originar-se de fissuras infectadas, lesões de ectima, eczema infectado, úlcera varicosa, intertrigo micótico, etc.
          Apresenta sintomas gerais de calafrios, febre de até mais de 40°C, mal-estar geral, artralgias e adenopatias satélites. A lesão consiste de uma placa eritematosa, vermelha, brilhante, quente e de bordas bem definidas. Às vezes, desenvolvem-se cordões linfangíticos até os gânglios linfáticos satélites. A erisipela é complicada pelo edema local e obstrução linfática, o que pode predispor à erisipela recorrente.
          Divide-se nas seguintes formas clínicas:
          — erisipela recidivante, que determina um edema crônico da parte afetada e, posteriormente, um estado elefantiásico;
          — erisipela gangrenosa, caracterizada pela formação de zonas necróticas circunscritas, no centro da placa, que curam eliminando uma escara;
          — erisipela bolhosa, com bolhas de conteúdo seroso, purulento ou hemorrágico;
          — erisipela das mucosas, gravíssima; a da laringe ocasiona edema de glote capaz de provocar morte por asfixia.
          O tratamento da erisipela consiste na administração diária de 600.000U de penicilina G procaína de 12/12 horas, ou de 500mg de ampicilina ou eritromicina, de 6/6 horas por 10 dias ou até que se observe o desaparecimento dos sintomas e a cura dos focos infecciosos originais. Outras medidas consistem em: repouso, elevação dos membros (especialmente importante para pacientes com doença vascular periférica), uso de analgésicos e antipiréticos e aplicação local de permanganato de potássio diluído a 1/8.000 ou compressas com solução de Thiersch. Pacientes com sinais de toxicidade sistêmica, com lesões grandes ou na face, ou com comprometi- mento de defesas (como, por exemplo, no diabetes) devem ser encaminhados para hospitalização.