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Trombose

 

A gente tem aquele sistema fibrinolítico, que é mediado pela plasmina. Então, a gente vai Ter a lise do trombo. Para que a gente tenha lise do trombo, que é o caminho mais favorável, porque vai constituir a integridade do fluxo sanguíneo. Para a gente Ter lise é necessário: 1- que o trombo não seja muito volumoso, senão não é possível ocorrer a lise completa; 2- que o fluxo sanguíneo esteja parcialmente mantido para poder trazer os fatores fibrinolíticos para atuar no trombo. Então, os trombos pequenos, que não ocluem os vasos, podem ser lisados. Se não ocorrer nem embolia nem houver condição para Ter lise, a gente vai Ter um mecanismo chamado organização do trombo, que é a substituição do trombo por tecido conjuntivo vascularizado, ou seja, o trombo passa a fazer parte da parede do vaso. Será incorporado ao vaso. ORGANIZAÇÃO DO TROMBO: vamos imaginar que eu tenho aqui um trombo oclusivo. O que vai ocorrer é que na parede do vaso vai se desencadear uma reação inflamatória. A parede do vaso tem sua vascularização própria de nutrição a partir da adventícia. No processo inflamatório ocorre aqueles fenômenos vasculares: vasodilatação, as células inflamatórias (principalmente neutrófilos) vão sair do vaso. Eles vão ocupando o material que constitui o trombo. Eles vão começar a fazer a fagocitose do trombo. E a gente deve lembrar que a plasmina está fazendo o seu papel. Então, a função básica da inflamação é destruir o agente agressor, mas também tem que reparar os tecidos. O tecido que está necrosado tem que ser absorvido para depois a gente Ter a substituição por fibroblasto, que é a cicatrização. Aqui eu também vou Ter isso. Fora essa chegada de células inflamatórias para fazer a fagocitose, os fibroblastos da parede do vaso começam a migrar também e ocupar onde havia o material .....?..... Células endoteliais também começam a migrar e se diferenciam e formam pequenos canais vasculares. Então, eu já tenho o processo. Limpou e tirou todo o material de elementos sanguíneos, que era o trombo, proliferaram fibroblastos, formaram-se vasos sanguíneos. Então, eu tenho a substituição do trombo por tecido conjuntivo vascularizado. Se eu tiver um trombo parietal, quando ele for substituído por fibroblastos e vasos sanguíneos, ele vai ser também revestido por endotélio. Eu vou Ter um canalzinho menor todo endotelizado. E o trombo passou agora a ser parte da parede do vaso, como um espessamento. Isso é o que eu chamo organização do trombo. Ela é importante porque, uma vez sendo possível a lise, a gente vai fixar a parede do vaso e impedir que haja embolia. Outra possibilidade é a canalização CANALIZAÇÃO: Esse trombo era um trombo oclusivo e agora ele está organizado. Eu tenho tecido conjuntivo e vasos. Se vocês lembrarem de uma cicatriz vão ver que a cicatriz nova é vermelhinha e mais larga. A antiga retrai por contração dos miofibroblastos. E também fica branquinha porque esses vasos aqui, à medida que vão produzindo fibras colágenas vai obstruindo (colabando) esses vasos. Isso é o processo normal de uma cicatriz. Aqui também pode ocorrer o seguinte: esses vasos vão desaparecer pela produção de colágeno. Mas pode acontecer também o contrário. O fluxo sanguíneo nesses vasos pode fazer com que eles se dilatem e estabeleçam comunicações entre eles. Isso é a recanalização (ou canalização). O que vai acontecer? Parte do fluxo sanguíneo vai ficar como se fosse cheio de trilhozinhos, e vai ser reconstituído. Essa coisa é tão perfeita que, se isso for uma artéria, esses canais que se desenvolvem aqui diferenciam parede muscular e se formam arteríolas. Se for na veia vai formar vênulas. Isso é o que a gente chama recanalização dos trombos.

Consequências das Tromboses Uma primeira consequência é o que a gente já viu como o destino dos trombos. É a EMBOLIA, porque a embolia, uma vez que se soltou parte do trombo, ele vai causar uma repercussão à distância. Ele vai ter que parar num vaso de menor calibre e fazer outra obstrução. Às vezes a embolia do trombo é mais grave do que o trombo, porque, p. ex: vamos imaginar que eu tenha um trombo que se soltou da válvula esquerda. Ele se solta e vai para uma artéria cerebral. As consequências foram mais graves do que a atuação local do trombo. Então, uma complicação importante é a embolia, mas a gente vai estudar ela separado. Para a gente Ter uma idéia das outras consequências a gente precisa considerar parâmetros: a) Localização da trombose- se é arterial, venosa ou cardíaca. b) Natureza do trombo- se é um trombo oclusivo, se é parietal, que significa que eu ainda tenho um fluxo sanguíneo mantido. Se é um trombo séptico ou asséptico. c) A circulação do local- o vaso, p. ex, se for numa artéria. Existe outro suprimento arterial para aquela região? Se for uma veia com trombose, existe outra possibilidade de retorno ou não? De uma maneira geral, a gente precisa separar para ver as consequências a trombose arterial da venosa. - Trombose arterial: determina isquemia. A gente viu as consequências da isquemia. Então, tá valendo para aqui. Todas as tromboses arteriais vão causar isquemia, a não ser que eu tenha uma circulação colateral eficiente. Essa trombose arterial e isquemia são responsáveis por uma grande morbidade e mortalidade. As tromboses cerebrais, coronarianas e periféricas. - Trombose venosa: determina hiperemia passiva e todas as suas consequências: edema, hemorragia, pode haver uma trombose venosa por conta dessa hiperemia, pode haver necrose por hipóxia. - Trombose cardíaca: vai depender, p ex, uma trombose numa válvula, desde que volumosa, vai interferir na função valvular, e vai dar uma valvulopatia. Mas na maioria das vezes a principal repercussão é que os trombos cardíacos embolizam com facilidade. Então, o paciente que tem um infarto do miocárdio e faz uma trombose, de repente ele faz uma embolia. O paciente cardíaco, p ex, que tenha doença de Chagas tem ....?..... cardíaca. Ele vai Ter um coração enorme, com alterações importantes de condução do estímulo, que leva a movimentos desordenados do coração. Isso tanto forma quanto mobiliza trombos. Então aqui talvez o mais importante seja a embolia. Pergunta: os trombos num coração grande, dilatado, seria benéfico, porque diminuiria a câmara? A grande maioria tem alterações de fluxo, principalmente fibrilação, e eles são mobilizados. Esse papel protetor existe quando a gente tem aneurismas, porque nos aneurismas se formam muitos trombos. A organização do trombo ocorre e para que eles sejam mobilizados é mais difícil, porque o fluxo sanguíneo está passando aqui e eles estão lá na dilatação. Então, começa a haver a organização, que vai espessando por fibrose a parede do vaso e até certo ponto ela impede a complicação mais séria do aneurisma, que é a ruptura. Então aí tem o fator protetor.

SLIDES 1) coágulos polimórficos- eles saem dos vasos como moldes, e não têm aderência ao vaso. Têm aspecto brilhante, úmido, gelatinoso. Às vezes têm áreas mais claras, porque ficam como se fosse um sobrenadante, uma gelatina, porque os elementos figurados precipitam e fica um sobrenadante, que são as partes claras. 2) Elementos que participam tanto dos coágulos como dos trombos: hemácias, fibrina, plaquetas. A proporção desses elementos é que dar a morfologia do trombo. Se predomina a fibrina e plaquetas é um trombo branco. Se eu tiver muitas hemácias o trombo vai ser vermelho. 3) Válvula aórtica- o material aderido são trombos. São clarinhos, friáveis (facilidade de se soltar e ser levado na circulação como um êmbolo). A gênese desses trombos seria a lesão, ulceração do endocárdio, na endocardite infecciosa. 4) Trombo oclusivo em coronária- tem que Ter determinado isquemia do miocárdio, porque o sistema de colaterais cardíaco é muito pouco eficiente. 5) Coronária com aterosclerose- lesão- e um trombo oclusivo. Isso é que determina o infarto do miocárdio. 6) Trombo organizado e canalizado- a luz está totalmente ocupada por tecido conjuntivo e eu tenho canais vasculares, que se desenvolveram. 7) Artéria com tecido conjuntivo ocupando a luz- canalização- os vasos de canalização têm parede muscular. Eles são arteríolas. A canalização de artérias pode formar arteríolas. 8) Veia- também foi feita organização e canalização. Eu tenho uma fenda. Quando o trombo está organizado, mesmo que seja oclusivo, ele pode retrair um pouquinho e formar uma fenda, que vai ser recoberta pelo endotélio, e ele vai funcionar como um canal mesmo. A canalização tanto e a neoformação de vasos e a dilatação de vasos, como é revestimento por endotélio de fendas de retração do trombo.

EMBOLIA

Embolia ocorre quando parte do trombo se solta e é levado na circulação. Isso é um tipo especial de embolia, que é uma coisa mais geral. A gente pode dizer que a embolia é a carreação de elemento estranho à corrente circulatória, com eventual parada num vaso de menor calibre. Qualquer material estranho que esteja sendo levado na circulação é um êmbolo. O que vocês imaginarem pode ser um êmbolo: trombo, corpo estranho, tudo isso é êmbolo. A tendência desse êmbolo é chegar a um vaso que seja incompatível com o seu tamanho e parar. Quando ocorre isso ele vai causar as mesmas repercussões que um trombo. É como se fosse um trombo oclusivo. Ele vai chegar e obstruir todo o vaso. A gente chama de êmbolo essa massa que está sendo levada. É importante a gente dizer que tem uma eventual parada, porque de repente o êmbolo pode ser dissolvido no seu caminho. Mas o que a gente espera é que ele cause uma obstrução. Classificação das embolias: 1- quanto ao trajeto desenvolvido pelo êmbolo - embolia direta: o êmbolo segue o mesmo sentido da corrente circulatória. Se eu tenho um êmbolo que se originou no coração ou numa artéria (ex: aneurisma da aorta). Se é uma embolia direta, o êmbolo segue o trajeto da circulação. Eles vão ganhar a aorta e vão ir até parar num vaso renal, do baço, numa extremidade, no cérebro, no coração, onde ele resolve que vai parar. Então, dessa forma a gente tem uma embolia sistêmica. Ele vai parar em algum ponto da circulação sistêmica, e não pode passar para a circulação venosa porque tem o leito capilar. Se a gente tiver um êmbolo que se originou no coração direito ou numa veia, p. ex, no membro inferior, o que vai acontecer é que o trombo que se soltou vai ser levado na circulação, chegar a um canal venoso cada vez mais calibroso e vai cair no átrio direito. Aí vem vindo e vai ser lançado na circulação pulmonar. A gente vai Ter uma embolia pulmonar. Então, a gente tem, na embolia direta, duas possibilidades: embolia sistêmica e embolia pulmonar (em que vai obstruir um ramo da artéria pulmonar. - embolia indireta (ou retrógrada): o êmbolo segue o sentido contrário da corrente circulatória. Isso é uma coisa de pouca importância, porque quase a totalidade dos êmbolos vão desenvolver embolia direta. Para que se tivesse uma embolia indireta, o único caso que eu acho possível é você Ter um êmbolo animado, p. ex um verme, como na esquistossomose. Na época da postura, ele vai contra a corrente, no sistema porta para fazer a postura nos ramos mesentéricos. Então, isso é uma coisa totalmente desconsiderada como repercussão de embolia. Porque se eu tenho, p. ex, esquistossomose, os ovos e os vermes podem ser considerados êmbolos. Eles vão ser distribuídos na circulação porta e vão causar as repercussões. - embolia paradoxal: essa é rara, mas pode Ter importância. Na embolia paradoxal o êmbolo passa da circulação arterial para a circulação venosa, ou vice-versa, sem atravessar a microcirculação. A única possibilidade para ocorrer é Ter uma comunicação anormal entre o sistema arterial e venoso, que pode ser uma CIV (comunicação interventricular), e pode ser uma fístula arteriovenosa. Então, a única possibilidade de ocorrer a embolia paradoxal é Ter comunicação anormal entre os dois sistemas. Esse êmbolo aqui, se eu tiver uma CIV, por diferença de pressão, ele vai fazer isso. Ao invés de o paciente Ter uma embolia sistêmica, como era de se esperar, vai Ter uma embolia pulmonar.

2- quanto ao estado físico: - Sólidos: são a grande maioria dos êmbolos, e aqui estão enquadrados os tromboêmbolos (partes de trombos). Mas a gente tem outros. Um corpo estranho, como um fragmento de projétil. A própria placa ateromatosa pode se soltar e originar doença ateroembólica- fragmentos da placa, que podem ser embolizados para pequenos vasos- então, fragmentos de placas ateromatosas. Células neoplásicas. Nos tumores malignos as células penetram nos vasos e são levadas como êmbolo para originar tumores .....?...... A gente tem vários tipos de êmbolos sólidos, mas o mais importante- fora aqui, que é responsável por disseminação dos tumores ( o problema não é a obstrução vascular)- é o tromboêmbolo, que é a grande maioria. - Líquidos: o principal são gotas de gordura. É a embolia gordurosa. As gotas de gordura, quando na circulação, vão coalescendo e formando um glóbulo maior, que vai obstruir a rede capilar, p. ex, a rede capilar cerebral. E é um caso grave que pode levar à morte do paciente. A principal causa de embolia gordurosa é a fratura de ossos longos. Os grandes traumatismos, o esmagamento ósseo pode levar à embolia gordurosa. Porque o osso longo tem medula óssea de ....?.... A ruptura de vasos pode levar à penetração de gordura. Não de tecido adiposo, mas de gordura mesmo. Tem outras causas, como traumatismos, processos inflamatórios nos depósitos naturais de gordura, mas nunca tem a importância de uma embolia decorrente de fratura de ossos longos, que é causa de morte do paciente. Outro êmbolo líquido é o chamado infusão de líquido amniótico, que é uma ocorrência extremamente grave, porque o líquido amniótico, quando é um parto .....?....., há lesão de vasos e pode penetrar líquido amniótico. A importância é que o líquido amniótico tem uma substância anticoagulante, e vai determinar, na mãe, coagulação intravascular em massa. O leito capilar todo se enche de pequenos trombos. Isso, além do caráter obstrutivo, vai fazer com que haja uma hemorragia grave na paciente, porque esses trombos que se formam esgotam os fatores de coagulação, e aqueles vasos uterinos que estão abertos começam a sangrar, e é muito difícil a gente controlar essa hemorragia. - Gasoso: formação de bolhas de ar na circulação, que vão também ocluir a rede capilar. A principal causa é a descompressão do indivíduo que está mergulhando em profundidades, ou então em problemas de pressurização em aviões. Isso ocorre porque, quando o indivíduo é submetido a pressão atmosférica maior ( quando mergulha) mais conjugado de gás .........?.......... o gás na circulação. Então esse indivíduo, se não for assistido, não for para uma câmara de pressurização, ele vai morrer, ou vai Ter sequelas, porque isso às vezes leva a isquemia óssea, e ele vai ficar com problemas de sequelas ósseas. Os mergulhadores com frequência desenvolvem esse problema de necrose óssea, principalmente os que mergulham sem proteção.